8分钟运医肱骨小头剥脱性骨软骨炎关

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剥脱性骨软骨炎（Osteochondritisdissecans，OCD）指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并逐渐与其周围正常骨分离/脱落的一种关节疾病。今天，就来了解一下肱骨小头剥脱性骨软骨炎的关节镜治疗。

体位

体重低于68kg的患者可采用俯卧位。前臂与身体和手术台保持一定距离。

▲体重较轻患者，采取俯卧位，上肢放置在自锁式上肢固定架上，以增加操作空间

体重超过68kg的患者可采用侧卧位。

▲侧卧位更适合体重较重的患者和有气道问题的患者

用自锁式上肢固定架使肘和手术台有较小间距以控制手臂的活动。

手术入路

经前内侧入路、前外侧入路、后侧入路和后外侧入路行肘关节探查。

经直接外侧入路或辅助入路处理肱骨小头的OCD病变。

在外侧间室使用.7mm的关节镜,使用灌注泵可以使视野更清晰。

为了获得足够的液压，可将泵压力提高到90~mmHg、以补偿.7mm关节镜直径过小的问题。

确认OCD病变部位，并且对其上覆盖的软骨状况进行评估。

尽管并不常见，但直径大于1cm的损伤，如果其有足够的底部骨床还是适于做固定的。

小的、碎块多的和(或)底部骨床不足的软骨应予以去除。

典型病例可见缺损区被松脱和不稳定的软骨覆盖，在关节镜下很容易辨认。

然而，对于关节软骨表面完整但软骨下不稳定的病变需要仔细地探查，要识别变软、球状的关节软骨，它通常位于病变的位置。

对于Ⅰ级或Ⅱ级软骨损伤，可以用1.5mm光滑克氏针在原位钻孔。

清理术/微骨折手术

对于Ⅲ级或Ⅳ级软骨损伤，剥脱的软骨片不适宜固定时推荐使用此方法。

用刨刀和刮匙去除不稳定的软骨片。

▲肱骨小头OCD，被松散且不稳定的软骨覆盖。大多数病变在关节镜下容易辨认，但有些需要仔细使用探针来定位缺损

去除OCD病损基底覆盖的纤维组织。

操作时要小心，以免过多地去除软骨下骨。

松动或不稳定的软骨边缘可能会进展为游离体或游离的软骨片，应当予以去除。

▲使用刮匙和刨刀清理缺损处的纤维组织

清理后获得健康的骨床，可以在肱骨小头病灶处行微骨折手术，以促进纤维软骨的愈合。

▲对病损底部进行微骨折手术，以促进纤维软骨愈合

微骨折锥足以达到刺激骨髓的效果。

慢性无血管病变区可能需要在术中使用1.5mm克氏针以获得更深的钻孔。

钻孔要垂直于软骨表面，以避免穿透软骨。可能需要获得额外的切口或经皮穿刺，以获得正确的路径。

OCD的固定

如果OCD的骨软骨碎片适于固定，术前推荐使用模板测量。

在MRI影像上预估所需使用的螺钉或固定装置的长度。

使用最大长度的螺钉固定，避开对侧骨皮质和骨骺。预估固定钉数量（理性状况为枚）。

▲固定OCD骨块的模板

肱骨小头缺损处采用微型刮匙和.9mm全半径无齿刨刀处理。（A）

关节软骨边缘应当光滑且稳定。

在固定后在病损边缘行微骨折处理，有利于后期的愈合。

A：去除纤维组织后显露OCD损伤处

B：为提高患者的愈合潜力，对骨床进行了清创利微骨折处理。注：OCD损伤部位与关节软骨仍然有铰链连接存在(箭头)，更容易复位

病变区需要加深加大，以完全容纳OCD碎片，避免复位困难。

如有可能，尽量保留缺损骨片与周围软骨间的铰链连接，因为完全脱离的骨软骨片复位和固定的难度都将加大。

▲探针下方的OCD碎块仍然附着于关节软骨之上，可以防止复位困难

使用5号针头确定垂直于关节表面的经皮固定钉的位置。

使用11号手术刀片划开皮肤，钻、套管经皮放置在OCD病变区域。

选择合适长度的钉子，使其倒钩固定在肱骨小头，并经过病变基底部，要避开生长板。

通常情况，骺板会被穿透，已获得足够的固定强度。

光滑的、非螺纹的、可生物吸收的钉子通常不会导致生长停滞。

在螺钉固定时、推荐使用.0mm钻头钻孔和1.6mm螺钉。骨床有严重骨质疏松者除外。这样可以避免置钉困难。

需要一个有经验的助手，在置钉过程中操作关节镜及水流灌注。

1.6mm螺钉导向器放在骨软骨碎片上。

▲导向器垂直放置于关节骨表面，经皮放置导向器将获得正确的钉道。

如果碎块为成片脱落，放置导向器时要轻柔，以减少碎裂可能。

避免反复暴力敲击骨软骨碎块，以防损伤软骨细胞。

如果骨软骨块不能完全复位，应取出导向器，对缺损区重新做加深加大处理。

一旦完成复位，导向器放置合适后，应关闭进水管。

在置钉时，水流会将螺钉自导向器内冲出。

小心地将螺钉放置在导向器内，以避免螺钉从插入器中被冲洗出来。

▲关节镜下OCD固定系统

用小型撞针将固定钉推入插入器的末端，并用手指封堵。

▲固定钉置入器械后，术者将手指固定在开口上方，以防止固定钉顺着导向器的凹槽回退

使用撞击器代替手指，推入钉子直到它的尖端被放置在导向器的狭槽中。

▲用撞击器小心地替换术者手指，以防止固定钉从导向器上退出

打开入水管，从器械狭槽开口观察固定钉通过的情况。

▲固定钉(如插图所示)通过导向器中的狭槽，以确保正确的插入方向(用箭头标注的透明钉子倒钩装置)

固定钉刺入骨软骨块，直至钉尾与关节软骨面齐平。

▲固定钉刺入骨软骨块，避免碎裂和复位丢失

用1.6mm撞击器将固定钉击入后，可使用.0mm撞击器将钉子的头部进一步固定于平齐或略低于周围关节软骨的水平。

▲固定钉应当适当地埋入关节面

同样步骤置入其余的螺钉。

大部分病变只能使用1~枚螺钉固定。

固定后的病损区与正常关节软骨面齐平。

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