张建中教授中国特应性皮炎的诊断标准

特应性皮炎（Atopicdermatitis,AD）是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，常表现为皮肤干燥与瘙痒。特应性皮炎不少自婴儿期或儿童早期即起病，也有到成年才发病的。患者可合并过敏性哮喘和过敏性鼻炎等其他过敏性疾病。一、特应性皮炎的发病机制特应性皮炎是一种多基因复杂性疾病，目前认为遗传、免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍、瘙痒和环境因素等在特应性皮炎发病中发挥着重要作用。特应性皮炎患者通常具有特应性疾病家族史，父母有特应性疾病者子女患病率明显升高。近年来随着基因研究的深入，已经发现不少与特应性皮炎相关的基因，其中，编码丝聚合蛋白的基因FLG突变与特应性皮炎的关系最为密切，可引起皮肤屏障功能障碍。FLG基因突变与疾病早发、严重度、病程持续、表皮屏障功能损害有关，易伴发过敏性鼻炎和哮喘。FLG突变约见于50%中重度特应性皮炎患者，而在轻中度患者仅有约15%。其他相关基因还包括SPINK5、LEKTI、ADAM17等。皮肤屏障功能受损可导致刺激物、变应原、病原体等进入皮肤，作用于角质形成细胞和树突状细胞等，引起局部免疫功能紊乱。特应性皮炎的免疫紊乱以Th2细胞为主，近年来发现Th22细胞也发挥了重要作用。变应原、病原体等可诱导或加重Th2型免疫反应，而Th2型细胞因子可抑制角质形成细胞分化相关蛋白的表达，从而影响表皮屏障功能。在急性期皮损部位，Th2细胞、Th22细胞增多，而在慢性期皮损部位还有Th1细胞和Th17细胞参与。在特应性皮炎患者非皮损部位也可观察到Th2细胞、Th22细胞及少量Th17细胞。变应原如螨虫可直接引起Th2型免疫反应，其蛋白酶成分还可以引起局部皮肤屏障功能损伤。病毒和细菌的成分可诱导角质形成细胞产生TSLP，活化树突状细胞引起Th2型免疫反应。瘙痒作为一个显著症状引起患者搔抓从而破坏皮肤屏障功能。另外，不良情绪如精神紧张、焦虑、抑郁等也可能加重特应性皮炎。二、国际上常用的特应性皮炎诊断标准目前国内外有多个特应性皮炎诊断标准，包括HanifinRajka标准、Williams标准、日本皮肤病学会标准、康-田标准等。Hanifin和Rajka最先提出诊断标准，基本囊括了特应性皮炎的所有临床特征，然而其内容过于庞杂，部分特征难以界定、缺乏特异性，不便记忆和应用。Williams标准将其进行了简化，突出了特征性指标的诊断价值，在临床应用较多。然而，与大多数疾病诊断标准相比，该标准缺乏实验室检查，且部分条目使用时具有一定的局限性，如“2岁前发病史”，对于儿童期、青少年期以及成人期发病的患者而言并不适用，且患者及其家属可能存在回忆偏倚；“身体屈侧湿疹”以及“屈侧皮肤受累”，对于四肢伸侧和躯干皮肤受累患者而言也不适用。日本皮肤病学会也提出了自己的特应性皮炎诊断标准，主要依据瘙痒、典型皮疹形态和分布以及慢性复发性病程三条进行诊断，便于记忆、使用方便。然而该标准也存在缺乏实验室检查、特异性较差的问题，可能造成特应性皮炎诊断扩大化。另外，针对HanifinRajka标准存在的一些问题，国内康克非等进行了修订，提出了特应性皮炎诊断标准，但仍然条目较多，不便于临床应用。三、中国特应性皮炎诊断标准鉴于我国特应性皮炎诊断率偏低的现状，我们组织了全国42医院皮肤科的医生进行了成人特应性皮炎与湿疹的调查，共收集了名湿疹/特应性皮炎患者的临床资料，通过分析，我们总结出了国内特应性皮炎的主要临床和实验室特征，提出了中国青少年和成人特应性皮炎诊断标准（张氏标准）（见表1）。表1中国青少年/成人特应性皮炎诊断标准1.病程超过6个月的对称性/泛发性湿疹；2.特应性个人史b和/或家族史c；3.血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或特异性IgE阳性。特应性皮炎的诊断：第一条加2、3任何一条即可。a.病程6个月是指病程持续或反复发作超过6个月；b.特应性个人史是指曾经或现在患有过敏性鼻炎、哮喘或过敏性结膜炎等特应性疾病；c.特应性家族史是指三代以内的亲属中有湿疹/特应性皮炎或过敏性鼻炎、哮喘或过敏性结膜炎等疾病史。中国标准中“病程6个月”反映了特应性皮炎是慢性疾病，“对称性/泛发性湿疹”反映了本病的临床特征，而“特应性个人史和/或家族史”与“血清总IgE升高”反映了“特应性”的含义。与Williams标准相比，我们提出的标准更为简明扼要，且包含了特应性皮炎的主要特征，并加入了实验室检查。根据我们提出的诊断标准，临床上特应性皮炎的诊断并不困难，然而目前国内在诊断方面存在的主要问题是特应性皮炎的诊断率偏低，往往将特应性皮炎直接诊断为皮炎或湿疹。我们认为我国皮肤科医生应逐步减少湿疹的诊断，凡是满足特应性皮炎标准的就要诊断为特应性皮炎。临床上部分不典型特应性皮炎需要与脂溢性皮炎、接触性皮炎、单纯糠疹、鱼鳞病、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、痒疹、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征等进行鉴别。四、特应性皮炎的治疗特应性皮炎的治疗目的是缓解或消除临床症状，减少和预防复发，提高患者及其家庭的生活质量。治疗原则是避免诱发和（或）加重因素，将基础护理与药物治疗相结合，恢复皮肤屏障功能。近年来提出的特应性皮炎主动维持治疗方案在特应性皮炎的长期控制中发挥了显著作用。通过正规而有效的治疗，特应性皮炎的症状可获得显著的缓解与改善。1、患者教育正确的患者教育是特应性皮炎长期管理的重要环节，有利于治疗效果的维持以及帮助患者树立治疗的信心。医生应向患者及其家属介绍本病的病因、诱发和（或）加重因素，强调基础护理与长期治疗的重要性，同时应说明护理与治疗的方法以及注意事项等。2、基础治疗基础护理包括沐浴及保湿剂的使用具有重要作用。推荐每天一次温水盆浴，每次5-10分钟可保持皮肤水分，并清除鳞屑、结痂、刺激物和过敏原，沐浴后应即刻外用保湿剂。沐浴时推荐使用低敏、无香料的非皂基沐浴液，最好选择与表皮pH值接近的产品。日常保湿剂的使用是特应性皮炎治疗的重要一环，有助于修复皮肤屏障，减少疾病的发作与严重程度，并且可减少外用药物的使用。3、外用药物治疗外用糖皮质激素仍是治疗特应性皮炎的一线疗法，应根据患者年龄、皮损部位、病情严重程度等选择不同强度和剂型的药物。初始治疗强度应足够以快速控制症状，病情缓解后改用强度较低的制剂。面颈部和皱褶部位应选用弱效激素，儿童宜选用弱效激素。4、系统药物治疗抗组胺药物能够不同程度缓解特应性皮炎的瘙痒症状，可以根据病情及患者情况进行选择，一般早晨服第二代抗组胺药，睡前口服有镇静作用的第一代抗组胺药。而对于有明确细菌感染且病情较为严重的患者可选择系统使用抗生素治疗。5、物理治疗紫外线疗法在特应性皮炎的治疗中也发挥了一定的作用。紫外线疗法对于部分顽固及难治病例也具有较好的疗效，其中以NB-UVB和UVA1疗效较好，儿童、外用他克莫司治疗以及口服环孢素治疗的患者使用紫外线疗法时应注意。特应性皮炎是慢性疾病，需要进行长期管理，临床上可根据病情进行分级治疗，即小病小治，中病中治、大病大治。此外，还应当急性期积极治疗与缓解期维持治疗相结合，才能取得很好疗效，提高患者的生活质量。大专家.







































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