part3恶性结直肠息肉的内镜识别和

关键问题、推荐意见和讨论

问题1a：结直肠息肉的内镜下什么特征预示黏膜下层深层癌？

问题1b：当怀疑黏膜下层深层癌时，如何治疗无蒂和有蒂息肉？

推荐意见1a：所有无蒂和有蒂息肉具有以下特征者应考虑具有黏膜下层深层浸润：NICE分类3型或Kudo分类V型（VN和VI）；

强烈推荐；高质量证据

推荐意见1b：无蒂病变具有这些特征应活检（在表面特征破坏的区域）、标记（除非位于或者靠近盲肠），并转外科手术；具有黏膜下层深层浸润的特征的有蒂息肉可行内镜下息肉切除术；

弱推荐；低质量证据

讨论

无蒂病变（0-Is和0-II）：黏膜下层深层浸润病变的内镜下表现具有高度特异性。Hayashi等使用80张图像和5位内镜专家组成的专家小组，对NICE3型的特征用于预测黏膜下层深层浸润进行了验证，结果显示3个特征（颜色、血管或表面结构）中的任何一种的存在对于预测黏膜下层深层浸润均有94%的准确率和96%的阴性预测值。同样，工藤分类中的VN型pitpattern提示具有黏膜下层的深层浸润。澳大利亚结肠镜下切除研究小组于年进行了一项前瞻性多中心观察研究，评估了例较大息肉（≥20mm）患者，发现pitpatternV型息肉中56%（14/25）存在黏膜下层深层浸润，而其他pitpattern分型息肉中只有4%-5%。在个病灶的随访研究中，工藤pitpatternV型是黏膜下层浸润性癌相关的最强因素（OR1.42；95%CI8.57-23.4），预测癌变的特异性为97%，敏感性为40%，诊断准确率为93%。一项含20个研究的荟萃分析评价了工藤pitpattern的诊断准确性，其中4项研究中的个结直肠病变根据病理结果分析了每种分型的病例数，结果显示总的敏感性90.4%（95%CI79.7-95.7），特异性88.4%（95%CI82.9-92.3）。当无蒂病变为NICE3型或工藤VN型时，应在表面特征破坏的区域进行活检。如果不在盲肠或盲肠附近则应进行注射标记，并转至外科手术。NICE3型和工藤VN型的特征通常与表面溃疡形成和结构不规则有关。在一项系列研究中，例LST-NG伴凹陷/溃疡形成者，10-19mm、20-29mm和≥30mm的病变的黏膜下层深层浸润的风险分别为12.5%、32.4%和83.3%。无蒂息肉的非抬举征同样与黏膜下层深层浸润有关，阳性预测值约为80%。不过由于前次的活检、电凝或注射标记导致的黏膜下纤维化，病变也可能无法抬举。

有蒂病变(0–Ip)：具有黏膜下层深层浸润特征的有蒂息肉可行内镜下切除，因为整体的组织学特征是令人满意的。所有有蒂病变均应经其蒂部整块切除，息肉头端和蒂部对半切开后进行病理评估。准确的组织学诊断是准确分期和治疗的关键。图9提供了一种恶性息肉识别和处理的流程。

图9.恶性息肉评估和处理流程

问题2a：无蒂息肉的内镜下什么特征预示具有黏膜下层浅层浸润？

问题2b：无蒂和有蒂恶性息肉伴黏膜下层浅层浸润的最佳内镜下治疗方法是什么？

推荐意见2a：无蒂形态的或凹陷型的LST-NG、明显结节的LST-G预示具有黏膜下层浅层癌的高风险；

弱推荐意见；中等质量证据

推荐意见2b：如果可行并基于当地的专业经验，这类病变应内镜下整块切除，而不是分片切除；对于有明显结节的LST-G，至少大结节区域应整块切除；所有的有蒂息肉，即使较大，也应该整块切除；

弱推荐意见；低质量证据

讨论

在无蒂病变，如果未见黏膜下层深层浸润的内镜下特征，下一步则是判断有无其他形态学特征预示黏膜下层浅层浸润的风险。如果存在下面讨论的形态学特征，则应考虑整块切除病变以进行精确的病理评估。

凹陷型（0-IIc）形态的息肉通常与浸润性癌有关，即使病变较小。一项研究发现在个病变中，61%的0-IIc病变具有黏膜下层浸润。Burgess等评估了个≥20mm病变的形态学，发现与0-IIa相比，0-Is（OR2.73；95%CI1.64-4.55）和0-IIa+0-Is（OR2.49；95%CI1.52-4.08）型病变与黏膜下层浸润癌相关。作者同样发现含0-IIc型成分的病变对黏膜下层浸润癌具有较高的特异性（95.9%）和诊断准确性（90.3%），但敏感性较低（21%）。结合Paris分类和大体形态学，可以提高对隐性/不显性黏膜下层浸润癌（定义为缺乏黏膜下层浸润癌的内镜特征，如凹陷或溃疡性成分，或表面pitpattern破坏的区域）的预测，因此0-Is非颗粒型和0-IIa+Is非颗粒型发生隐性黏膜下层浸润性癌的风险显著增高（OR22.5；95%CI7.07-71.6和OR14.4；95%CI4.53-45.5）。JNET分类中的2B型病变有较高的黏膜下层浅层浸润的风险，应行整块切除。JNET能否在没有光学放大的情况下准确应用仍然是个未知数。关于JNET分类诊断准确性的研究正在进行中，早期的研究结果显示了希望。

无论病变大小或部位都不足于可靠地预测黏膜下层浸润的风险，但结合其他内镜特征（见上文），这些因素可能值得考虑。多项研究显示病变≥20mm时黏膜下层浸润的风险更高。在年的研究中，Nusko等检查了例腺瘤性病变，例（11.7%）见浸润性癌。与无癌变的息肉（≤5mm）相比，16mm的病变黏膜下层浸润的odds为4.27（95%CI，3.06-5.96），35mm者OR升高至10（95%CI，6.97-14.56）。Consolo等同样发现病变大小与恶性肿瘤的风险之间存在相关性。回顾性研究了例息肉切除术，28例（2.1%）为浸润性癌，其中71%20mm。结肠中一些最大无蒂病变为LST-G。这些病变黏膜下层浸润的风险很低，因此能在保持良性的情况下侧向生长较长距离。Hurlstone等发表了一项82例EMR切除LST的前瞻性系列研究，与LST-G相比，LST-NG更多的出现在右半结肠，并具有黏膜下层浸润。另一项研究评估了例LST，LST-G黏膜下层浸润的风险为7%，而LST-NG为14%。在LST-G中，结节10mm的病变与黏膜下浸润的关系更为密切（29.8%vs.2%；P0.）。另一项研究报告显示，与无结节的LST-G相比(2%)，混合结节LST-G的黏膜下层深层浸润的风险更高（病变20mm为7.1%，30mm为38%）。日本对例LST（至少10mm）的研究显示，与平坦的LST-NG病变相比，假凹陷型LST-NG病变黏膜下层浸润发生率更高（42.1%vs.6.1%；P0.01）。

恶性息肉通常位于右半结肠，但也可位于直肠乙状结肠。Seitz等研究发现，例恶性息肉中61例位于乙状结肠，其余55例中41例位于直肠。另一项研究中Geraghty等也有类似的发现，81例恶性息肉中58例位于乙状结肠。另一项研究中32.9%的恶性息肉位于直肠，其次是在右半结肠（盲肠至脾曲）17.9%。这与另一项研究一致，在例恶性息肉中，例（21.5%）位于右半结肠，具有黏膜下层浅层和深层浸润。最近一项例≥20mm病变的研究中，大小每增加10mm和位于直肠乙状结肠可以预测显性（即有内镜下特征性表现）和隐性（即无内镜下特征性表现）黏膜下层浸润癌（OR1.12；95%CI1.01-1.23和OR1.91；95%CI1.31-2.79）。与结肠相比直肠壁较厚，部分直肠位于腹膜反折之下，这些因素使直肠的整块切除较结肠更安全。结肠病变的部位影响切除方法（整块切除或分片切除）的另一个重要原因是恶性息肉内镜切除术者，直肠手术的发病率高于结肠切除术的发病率。直肠病变整块切除后黏膜下层浸润的风险理论上高于结肠病变。

综上所述，在未见黏膜下层深层浸润的内镜下特征，与黏膜下层浅层浸润风险增加相关的内镜特征包括LST-NG（尤其是凹陷型）和具有较大结节的LST-G。如果整块切除了病变，并且切除后的标本在病理科被正确地切片，就可以精确地测量黏膜下层浸润的深度。由于黏膜下层浅层浸润与内镜下切除术后残留或淋巴结转移的风险很低，因此整块切除和黏膜下层浅层浸润的患者可以避免手术，而这类病变在分片切除后则是追加手术切除的指征。幸运的是形态不好的LST-NG通常相对较小，可以EMR整块切除。对于含大结节的较大的LST-G，专家通常采用的方法是整块切除结节，并将其单独送病理检查，剩余的病变部分则分片切除。如果内镜下整块切除术超出了内镜医师的技能水平，这些患者应转诊到具有更高内镜专业经验的中心。ESD已被证实具有更高的整块切除率，在美国的一些中心已经开展。与EMR相比，它有更高的并发症风险，包括穿孔、更多的术后住院费用、更长的学习曲线和更低的报销比例。尽管内镜医师应了解与黏膜下层浅层浸润相关的内镜特征和整块切除的基本原理，但内镜下切除的方法选择应合理考虑病变的大小、形态、在结肠中的部位、以及当地专家和资源的可用性来达到整块切除。

问题3：对于提示黏膜下层癌和整块切除的息肉标本，应如何制备以供病理学检查？

推荐意见：对整块切除的具有黏膜下层浸润性癌特征的标本应按最恰当的标本切片方向和病理评估的方式处理

弱推荐意见；低质量证据

讨论

病理学报告应包括息肉的部位、大小和形态（无蒂与有蒂）。具有癌变风险的息肉如果是整块切除的，在福尔马林浸泡之前，应将其固定在一个坚硬的平面上，并垂直于内镜切除的平面进行病理切片。图10显示大的无蒂息肉的最佳处理技术。以下注意事项适用于有蒂和无蒂息肉。

图10.较大的无蒂息肉整块切除后的处理：边缘以不锈钢钉固定，分别标记口侧（O）和肛侧（A）

对于切除的有蒂息肉，病变可通过活检孔道吸引或使用网篮或圈套器随镜身取出。整块切除的大的有蒂病变不应为了从吸引孔道取出而将其切断。送到病理科后，病变应对半切开，切片可穿过整个息肉头端和蒂部。这种病理切片方向可以评估肿瘤相对于蒂部和切除断面的位置。蒂部的电凝处通常为病理医师提供了一个很好的标记来决定切片方向。如果蒂部挛缩，在将标本放入福尔马林之前先将蒂部用钉固定，以便病理医师能够识别蒂部并按正确方向进行切片。如果病理切片方向不正确，则不可能全面评估病变残留的相关特征，可能需要追加手术。如果息肉头端不幸被分片切除，将息肉蒂部连同任何附着的息肉头端分别提交给病理医师，从而可以对最重要的蒂部和最邻近的息肉组织进行正确的切片。

对于通过EMR或ESD整块切除的怀疑有黏膜下层浸润的无蒂病变，新鲜标本应展开后边缘用不锈钢钉固定在坚硬的平面上，再浸入10%福尔马林中（图10），否则标本会挛缩和卷曲，妨碍病理检查时正确的定位和切片。病理切面应与切除平面垂直，以获得正确的方向，通常整个病变的切片间隔为2mm。标本方向制备不良意味着病理医师很难找到侧切缘和垂直切缘，从而导致浸润深度的测量和边缘受累的评估不准确。

问题4a：无蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移有关，从而增加局部或区域性复发的风险？

问题4b：有蒂恶性息肉的哪些组织学特征与淋巴结转移有关，从而增加局部或区域性复发的风险？

推荐意见4a：如果无蒂恶性息肉具有以下特征之一则为具有残留或复发的高危因素：肿瘤分化程度差、淋巴血管浸润、黏膜下层浸润深度1mm、肿瘤累及烧灼边缘或肿瘤出芽；

强推荐意见；中等质量证据

推荐意见4b：有蒂的恶性息肉具有以下特征之一则为具有残留或复发的高危因素：肿瘤分化程度差、淋巴血管侵犯、肿瘤在切缘1mm范围内；

强推荐意见；中等质量证据

讨论

已切除的息肉的组织学特征可以预测淋巴结转移（LNM）和局部、区域性或远处CRC的复发。大多数通过评估组织学特征来预测LNM的研究包括接受过pT1肿瘤手术切除、有可评估的淋巴结和肿瘤组织学细节的患者。评估局部、区域性或远处存在癌变的研究包括因恶性息肉而接受内镜切除术的患者，在不同随访间期内中出现局部、区域性或远处的CRC。术语复发常用于CRC的研究，即使随访时间短，而且肿瘤可能是局部残留。

识别与LNM相关的内镜和组织学特征非常重要，有助于告知哪些患者应该接受手术。与有蒂和无蒂（无蒂、扁平、非息肉型）恶性息肉相关的组织学特征包括低分化腺癌、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。对于有蒂的恶性息肉，切除边缘1mm是一个不利的组织学特征，而对于无蒂息肉，切除的宽度是重要的。Bosch等在一项系统回顾中纳入了行手术切除的恶性息肉患者（文中定义为pT1期CRC，无论有蒂和无蒂）并含可供评估的完整的淋巴结状态的研究，以确定手术时淋巴结转移的组织学预测因素。共17项研究（n=名患者），LNM的最有力的独立预测因子是淋巴管浸润（RR，5.2；95%CI，4.0-6.8）、黏膜下层浸润1mm（RR，5.2；95%CI，1.8-15.4）、肿瘤出芽（RR，5.1；95%CI，3.6-2）。Mou等的系统回顾纳入了5项仅为无蒂恶性息肉切除的研究（n=例）。LNM的风险为13%（95%CI，11.5%-15.4%）。与无LNM相关的特征是黏膜下层浸润1mm（RR，1.15；95%CI，1.11-1.18）、组织学为高分化（RR，3.99；95%CI，1.18-13.46vs.低分化）、无淋巴管和血管浸润（RR，1.26；95%CI，1.18-1.34和RR，1.16；95%CI，1.07-1.24）和无肿瘤出芽（RR，1.16；95%CI，1.08-1.25）。Miyachi等回顾了例经手术切除的pT1期CRC患者的淋巴结评估。LNM为9.2%。与LNM相关的因素包括淋巴血管浸润（OR，9.84；95%CI，3.42-28.3）、肿瘤出芽（OR，1.80；95%CI，1.01-3.21）和低分化（OR，2.31；95%CI，1.25-4.27）。国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐以下4个LNM的高风险特征并需要追加手术：边缘阳性（1mm或不确定）、组织学分级3或4级、淋巴血管浸润和肿瘤出芽。值得注意的是，浸润深度和切缘是两个截然不同的概念。浸润深度与无蒂恶性息肉关系最密切，而对于有蒂息肉切缘更重要。下面讨论这些和其他组织学危险因素。

黏膜下层浸润深度

在无蒂恶性息肉，黏膜下层浸润深度是判断淋巴结转移和是否需要追加手术的重要因素。评估浸润深度需要整块切除、内镜医师和病理医师正确处理标本以及病理医师使用光学测微计。许多研究将黏膜下层浸润深度作为LNM的预测因素。对于无蒂息肉，浸润深度（用光学测微计测量）≥1mm被广泛认为是黏膜下层深层浸润和LNM风险增加的临界值。一项荟萃分析（n=个息肉）对LNM的危险因素进行了综合研究，黏膜下层深层浸润（1mm）是LNM的独立危险因素（OR，3.00；95%CI，1.36-6.62）。在日本6家医院的一项回顾性研究中，LNM粘膜下浸润≥1mm的odds为5.4（95%CI，1.62-17.93）。在对名患者的23项研究的系统回顾中，黏膜下层深层浸润（1mm）是LNM的一个重要危险因素（OR，3.87；95%CI，1.50-10.00）。对接受手术和淋巴结评估的名黏膜下层浸润患者进行的13项研究的系统性回顾显示，≥SM2（Kikuchi分类）或浸润深度≥1mm者LNM风险明显增加（OR，3.00；95%CI，1.36-6.62）。

在对Kikuchi分类法的研究中，局限于黏膜下层浅表1/3（SM1）恶性浸润者LNM风险较低（1%-3%），可以单纯进行内镜下切除术，并且密切随访；SM2和SM3的LNM风险分别为8%和23%，需要手术切除。不过由于正常情况下内镜切除的标本并不包含固有肌层，因此通常无法确定确切的SM层次。

Haggitt分级用于测量有蒂恶性息肉的浸润深度，其中4级与LNM的高风险相关。一项研究评估了例息肉伴黏膜下层癌变而接受手术和淋巴结评估的患者，6%的带蒂息肉有LNM。有蒂息肉的头部、颈部或蒂部有黏膜下层浸润者（1-3级）无LNM，而蒂部基底的下方黏膜下层浸润（4级）的LNM为27%。由于有蒂息肉通常是在蒂部而不是在其下方切除，在临床实践中，在恶性有蒂息肉中依靠切除边缘（见下文）比Haggitt分类更为常见。

息肉切除边缘

息肉切除部位肿瘤与切缘之间的宽度是有蒂和无蒂恶性息肉LNM和复发的重要组织学危险因素。年，Morson等报告60例恶性息肉的内镜下息肉切除术后切缘阴性者5年的随访中未见肿瘤复发。不过随后的研究主张切缘宽度至少≥1mm，理想情况为2mm。对于有蒂息肉，肿瘤近端与边缘的距离是一个更重要的组织学危险因素。所有边缘≥1mm的恶性息肉，局部癌复发率和/或LNM文献报告为0%-2%，但在恶性息肉内镜下切除的切缘1mm随后追加手术者，局部癌复发和/或LNM增加到21%-33%。年的一项研究报告了例患者接受EMR随后追加手术的结果。息肉切缘阳性与恶性肿瘤残留显著相关：当切缘1mm时，为16%，当切缘不确定时为21%，当切缘≥1mm为0%。一项研究回顾性评估了85名患者，结果相似，切缘阳性或者不确定者的不良后果（定义为切除标本残留和平均67个月的随访期内局部或转移性复发）的odds为20.2（95%CI，2.6–）。在一项含名患者的31项研究的系统回顾中，Hassan等报告说切缘阳性是不良后果（病变残留、复发、淋巴结转移、血行转移和死亡率）的重要危险因素，合并OR为22（95%可信区间，10.3–46.6）。欧洲指南定义恶性息肉切缘阳性为距切缘1mm发现癌细胞。不过息肉切除术后的伪影可导致切缘阳性和真实的肿瘤残余之间不一致。Boenicke等研究了例接受内镜下恶性息肉切除术后追加手术的患者，发现尽管63%的切缘认为是阳性，但随后的手术标本显示残留癌仅占2.8%。

肿瘤分化的分级

低分化肿瘤与中分化或高分化者相比，LNM的风险更高。Choi等对名因早期CRC而接受根治性手术的13项研究进行了荟萃分析，发现低分化癌预示LNM（OR，8.27；95%CI，4.6-14.6）。另一项荟萃分析总结了31项研究，包括例接受内镜或手术切除的恶性息肉患者，证实了这一点，显示低分化与病变残留（OR，2.2；95%CI，1.01-4.8）和LNM（对于接受手术切除和淋巴结清扫的亚组）（OR，3.9；95%CI，2-7.9）存在相关性。

淋巴血管侵犯

内镜切除标本中的淋巴血管侵犯是LNM的另一个独立的危险因素，尽管病理医师使用的定义不尽相同，观察者之间的差异也很大。一项研究总结了16个病例系列的例因恶性息肉而接受手术患者，发现45%的淋巴血管侵犯者具有LNM。Choi等在系统回顾中包括8项研究，报告淋巴血管侵犯患者LNM的风险增加（OR，5.47；95%CI，2.46-12.17）。Kitajima等发表了对日本6个机构的例手术切除患者的回顾性研究。LNM危险因素的多因素分析显示黏膜下层淋巴侵犯是一个重要的危险因素（OR，4.7；95%CI，2.77-7.95）。Hassan等进行了一项LNM预测因素的荟萃分析，包括名患者的31项研究，结果显示黏膜下层血管侵犯的患者LNM的风险更高，OR为7（95%CI，2.6-19.2）。

肿瘤出芽

肿瘤出芽定义为在息肉边缘病灶为孤立的癌细胞或一簇5个或更少的癌细胞。通常肿瘤出芽按在肿瘤出芽密度最高区域来计算。历史上并无关于临界值或定义的共识，许多病理医师也不常规报告肿瘤出芽。很可能在过去这些被报告为低分化癌。不过在年，日本一项研究评估了医院在8年内经结肠镜切除的98例恶性息肉，指出肿瘤出芽是LNM的一个危险因素，尽管CIs很宽（OR，20.1；95%CI，1.6-.5）。一项对其他13项研究（n=）的荟萃分析也显示肿瘤出芽是LNM的独立危险因素（OR，4.59；95%CI，3.44-6.13）。最近一项对例恶性息肉内镜切除后追加手术的研究也报告了肿瘤出芽是LNM的危险因素之一，LNM者为42%，LNM阴性者为18%（OR，2.3；95%CI，1.1-5.0）。最近，国际肿瘤出芽共识会议发表了一份定义肿瘤出芽的共识意见，特别将肿瘤出芽与肿瘤分级分开。国际组织在一些重要的声明上达成了共识，包括肿瘤出芽定义为单个肿瘤细胞或由4个或更少肿瘤细胞组成的细胞簇；肿瘤出芽是恶性息肉LNM的独立预测因素，应与其他临床病理特征一起进行多学科讨论，成为CRC报告系统的一部分。AJCC和更新的年美国病理学家学会癌症协议推荐报告肿瘤出芽，不过简要报告（必需的核心部分）不需要。

恶性息肉内镜下切除后，本文描述的组织学因素的存在都与肿瘤残留的高风险相关，应被视为追加手术的指征，尽管这个决定必须考虑到病人的手术风险和伴发病。此外，分片切除的无蒂或有蒂病变，或者有蒂息肉的病理处理方向不恰当导致无法正确病理评估，都是手术的适应症。

问题5：恶性结直肠息肉的病理报告标准是什么？

推荐意见：病理报告应遵循美国病理学家学会的结构化模板，应包含组织学类型、分化程度分级、肿瘤延伸/浸润、蒂部和黏膜边缘状态、以及是否存在淋巴血管侵犯。同时也应包括其他方面，如标本完整性、息肉大小、息肉形态、肿瘤出芽等；

弱推荐意见；低质量证据

讨论

一个规范的一致的组织病理学报告系统对于提高息肉切除术后决策的质量至关重要。现有多种报告模式，包括采用结构化清单（即简要报告）作为一种标准做法，以减少遗漏的机会，尽量减少错误判读，医院和各实践小组的报告。美国病理学协会提供了最新的恶性病变报告的模板。报告应列出肿瘤所在的部位，内镜医师应在内镜报告中纳入此信息以及手术需求。病理学医师应报告标本的完整性，以便准确评估边缘。病理学医师还应报告息肉的大小和形态（有蒂或无蒂）。在镜下观察时，组织学亚型应按结直肠癌世界卫生组织分类进行报告。此外，应使用4级评分系统，包括高分化、中分化、低分化和未分化，以最差区域作为分类结果。浸润性成分的大小应与肿瘤的最大范围一起报告。使用光学测微仪测量黏膜下层浸润深度，应予以评估和报告，尤其是对于无蒂息肉。对于垂直切缘，应报告浸润性癌与最深切缘的距离（通常以mm为单位）。报告的另一个重要部位为是否存在淋巴血管侵犯。偶尔，标本处理后的伪像或热电伪像可能会影响淋巴血管侵犯的判断。如果观察到肿瘤出芽也应报告。通常肿瘤出芽按肿瘤出芽密度最高区域来计算。

问题6：应该参与恶性息肉患者的多学科治疗的人员组成？

推荐意见：恶性息肉的治疗应包括胃肠病学医师、病理学医师、肿瘤医师、外科医师，并与患者充分沟通

弱推荐意见；低质量证据

讨论

恶性结肠息肉患者的治疗应采用多学科讨论模式以期达到最佳结果。胃肠病学医师、病理学医师、肿瘤学医师和外科医师之间的跨学科合作非常必要，因为在诊断、评估和提供最终治疗方面需要多个步骤。多学科模式可以包括患者的首诊医师和其他科室医师（如心脏科医师），特别是患者的伴发病可能很严重并且预期寿命较短的情况下。内镜医师应准备好协调患者的医疗和决策。要解决的主要问题是患者是否应该接受追加手术，答案需要权衡残余癌的风险或内镜下切除术后复发的风险与手术切除的风险。根据患者因素（如年龄、伴发病和患者的选择）和息肉特征（如大小和组织学）进行个体化决策。医师的职责是对病变残余或转移的风险和手术风险提供详细的评估。在某些情况下，决定很简单。例如对于一个健康的而组织病理学不佳的患者，手术切除通常是可取的。而不适合手术的且肿瘤没有恶性特征的患者应避免手术。不过当一个85岁的患者有多个伴发病时，即使组织病理学结果不佳，放弃手术也可能是合适的。同样，一个年轻的健康人，手术切除的风险很低，即使所有的组织学特征都是有利的，也可以选择手术来消除癌症的风险。对于55岁的健康人，患有无蒂的较大的恶性息肉，伴黏膜下层深层浸润或其他不良组织学特征，手术是合适的。在肿瘤残留风险和手术死亡率相似的情况下，患者的价值观非常重要。在后一种情况下，强调共同决策。结肠癌手术后的总死亡率为1%-8%，与患者年龄和伴发病有关。恶性息肉治疗的目的是减少过度手术和不当手术，同时尽量减少肿瘤复发或转移的机会。

总之，治疗恶性息肉的最佳方法是从一个全面彻底内镜评估开始的，旨在识别黏膜下层深层浸润的特征。对于具有黏膜下层深层浸润特征的无蒂病变，内镜下活检后再行手术切除。对于无黏膜下层深层浸润特征的病例，具有黏膜下层浅层高危病变应考虑整块切除和适当的标本处理（如可行）。当病理报告病变中的肿瘤已在内镜下完全切除，建议追加手术的决定应根据息肉的形状、是否为整块切除和充分的组织学评估、是否存在不利的组织学特征、手术死亡率和发病率的风险，以及患者自己的选择。

（全文完）