湿疹患儿该脏点养好还是干净点养好

有幸站在孙建方、曾学思以及其他老师们的肩膀上看过“狠”多疑难罕见病，也看过很多完全按照医学摄影原则要求拍摄的临床照片，但要问我最喜欢哪一幅，我会说题图，一例简简单单的婴儿湿疹，摘自Fitzpatrick图谱，皮肤科所谓主观症状和客观症状一览无遗，重剑无锋，大巧不工。

上面这幅婴儿结节性疥疮infantilenodularscabies是我自己拍摄的，与题图异曲同工。当然我这例要比婴儿湿疹罕见得多得多，或者说在我国目前的医疗水平与社会发展状况下比湿疹罕见得多，而在以前中医的年代中国人穷、生活条件不好时则很可能是反过来疥疮多湿疹少，为什么这么说呢？我下文再解。

先解这个病例，婴儿结节性疥疮是疥螨长期寄生在特殊人群引起的一种特殊表现（小儿容易长结节性疥疮，老人容易长挪威疥norweigianscabies）。该患儿在某省辗转看了半年一直被误诊误治（当然少不了被误诊为湿疹，湿疹就是个垃圾桶，太多医生只知道个湿疹看什么都像湿疹），除了年龄外，半年的漫长病史也是导致这种“不典型atypical”或者叫“难辨认incognito”疥疮表现的原因之一，结果是越误诊拖得越久临床就越“不典型”，越“不典型”就越加重误诊，如此恶性循环。

其实说这例婴儿结节性疥疮的临床“不典型”是不对的，它是典型的不能再典型的疥疮，临床上“米开外看”虽然古怪有很多C形、S形弯转扭曲的丘疹、结节，但你凑近了仔细看“鼻子”仍能看到箭头处疥螨钻行形成的隧道以及圆圈处隧道与结节移行的表现。疥螨隧道是疥疮的病症特异性pathognomonic皮损，除此无他难道还不典型？只不过医生们往往仅凭夜间瘙痒为著，皮损累及指缝、外阴，同居者共同发病等要点就能在患者起病一个月内，疥螨尚未形成隧道时就把尚未发展完全的真正“不典型”疥疮给治愈了，以致于有隧道的典型疥疮临床上反而非常罕见容易误诊。

一条寻常型疥疮（不伴结节反应）的疥螨隧道，因为绝大部分疥疮患者在还没出现隧道时就已经被治愈了，所以一旦患者的病情被误诊延误，出现隧道表现为“典型”的疥疮时，反倒很多医生会不认得。

PS1:孙老师曾经在带进修生看病理片子时说过“是你老婆米外看个背影你就认得，但凑近了只看个鼻子时你不一定认得出来”，概述看病理时不要一上来就用x高倍镜看浸润的是什么细胞，而应该40x低倍镜下先扫视标本的模式pattern：一是有些疾病熟悉后低倍视野下即能得出诊断高倍视野反而认不出来，二是明确了病变的模式才能更好地去鉴别诊断同属该模式下的各种疾病。这种所谓模式病理诊断亦是皮肤病理著作《WeedonsSkinPathology》一书的编排特点。

PS2：神经内科有个疾病叫偏头痛，一如皮肤科最常见的疥疮患者都没有隧道一样，最典型的伴有视觉先兆的偏头痛只占临床上的小部分，绝大多数偏头痛患者反而是没有视觉先兆的，“疾病不会按照书本来长”这句话诚哉斯言啊。另外神经内科还有个癫痫（中医叫“羊角风”）也是，患者在癫痫发作前可以有视觉、嗅觉、听觉等先兆，分别提示致痫灶位于相应的脑功能区域，如视觉先兆者致痫灶位于颅后窝靠近枕叶视皮质、嗅觉先兆者位于颅前窝靠近额叶底部、听觉先兆者位于颅中窝靠近颞叶等，这些都是有现代神经解剖学neuroanatomy依据的，我不知道这些有先兆的“羊角风”给中医们看他们怎么去辩证，跟中风、风疹等这些八竿子打不着的病一样都是“风”……，呵呵，他们懂个毛，颅内肿瘤、感染等诱发的症状性癫痫能让中医误诊给拖死。那些医院医院、医院等一样，都是王医院。

当然这例患者的预后很唏嘘，家长估计是不信任我这个小大夫没取药，在某省治了半年也没治好的病你化验也不做一个就诊断疥疮（嘿嘿，看疥疮还真不需要什么检查化验，在没有皮肤镜的帮助下盲查疥螨的阳性率非常低，还是那句话，西医的检查化验“有，更支持；无，不排除”），估计是等着第二天挂“砖家”号去了。唉，脑残无药医，疾病是大自然的优胜劣汰，就医也是大自然的优胜劣汰，这类患者我也是见得多了。当然我在皮研所普通门诊干了3年，老专家（尤其是某几个老“专家”）的死猫我是没少吃，多人编制的皮研所知道这个病的我敢说绝对两只手数得门清，不是说医生年纪大了就经验多会看病，人绝大多数都是平庸的，30岁会看4个病七老八十了还是只会看那4个病的医生是主流。大家都twentyfourseven这么过日子，也不知道这些人的时间都花哪去了。

我在这里把湿疹和疥疮拿出来做对比的原因是：湿疹的发病机制中有一条是“清洁学说hygienehypothesis”，被认为是干净出来的病；而疥疮则是一个普遍认为的“脏”病。因为社会发展水平与生活条件的改变，这种与卫生条件相关的疾病的发病率也会相应地出现显著的改变。

这个是成立于年的爱丁堡皇家医务所RoyalInfirmaryofEdinburgh和成立于年的爱丁堡皮肤病药局EdinburghDispensaryforDiseasesoftheSkin保留的疥疮病例统计数据。可见疥疮患者占新就诊患者的百分比于第一次和第二次世界大战等社会动荡、人民生活水平降低时期出现了明显升高，而后停留于低水平。

这本《临床皮肤病学4ed》（不是国内那本临皮4ed）就是爱丁堡那帮人编写的，也算是知名教材，我翻阅过，我还知道有位大牛就是读这本页左右的小破书入行的。本科《皮肤病学》教材里提到的皮肤病5D症状：毁容Disfigurement、不适Dis







































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