PCP，哪里跑治疗预防少不了一页手

上一期，我们了解了PCP的病原学及诊断相关知识，今天我们来看看如何治疗和预防PCP吧！

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肺孢子菌病的诊断和治疗（二）

四、治疗

1.一般治疗

PCP患者多合并免疫功能低下，因此加强支持治疗及恢复患者的免疫功能是必要的。具体方案不作赘述。

2.病因治疗

复方新诺明（甲氧苄啶（TMP）与磺胺甲恶唑（SMX）的复方制剂）是治疗PCP的首选。Uptodate建议的具体治疗方案如下：

药物剂量：TMP每日15-20mg/kg,，SMX每日75-mg/kg分3或4次口服（肾功能受损者需要进行剂量调整）。

疗程：非HIV患者推荐疗程为14天，若存在严重免疫抑制、菌量较大、临床改善较缓慢等情况可适当延长治疗时间。

其实在PCP的治疗方面，非HIV患者相较于艾滋病患者来说缺乏许多的临床证据支持，因此许多问题并未明确。

其中之一就是激素的使用问题。对于HIV患者来说，激素存在明确的使用指征：

Pa02（不吸氧）70mmHg，和/或

肺泡动脉(A-a)氧分压差≥35mmHg，和/或

存在低氧血症的证据（如不吸氧SpO%）。

建议方案为21天的口服治疗：泼尼松40mgbid×5d，40mgqd×5d，20mgqd×11d。（也可甲强龙静点，剂量为上述泼尼松的75%）

虽然临床上有许多医生对非HIV患者的PCP激素使用指征的把握与HIV患者相同，然而到现在为止仍然没有数据支持对非HIV患者的PCP使用激素可以提高远期预后、降低死亡率。反而真相是，非HIV患者PCP的情况比艾滋PCP患者的情况要复杂多，比如非艾的中重度患者经常合并其他感染如真菌，导致后果是使用激素后短期改善血氧，但是远期可能是提高死亡率。所以对非HIV患者使用激素要慎之又慎。

看到这儿您可能会问：

-如果不能通过病原学确诊何时开始经验性治疗？

-如果患者对磺胺过敏怎么办？

-什么时候要开始二线甚至三线治疗？

-在我国可以快速获得的二线药物有哪些呢？

-如何判断治疗的有效性？

不着急，咱们继续往下看。

临床情况往往复杂多变，大多数情况下甚至来不及等到病原学确诊，患者的病情已经进一步恶化。虽然关于PCP的经验性治疗是否能真正降低死亡率仍然存在一定争议，如果临床表现和影像学表现高度支持PCP，即使在未确诊的条件下，一般推荐开始经验性治疗。具体指征为：免疫抑制状态；近期出现的呼吸困难，干咳、「吸不足气」感、听诊双中下肺为主的细湿罗音；影像学为双侧肺泡渗出影。治疗方案同上。

磺胺过敏如果只有皮疹而没有系统受累者可以采用TMP-SMX小儿混悬液（TMP8mg/mL,SMX40mg/mL）脱敏治疗：第一天1.25mlqd，第二天1.25mlbid；第三天1.25mltid；第四天2.5mlbid；第五天2.5mltid；第六天TMP-SMX一片。然后逐渐增量到正常治疗剂量。

如果在用TMP-SMX治疗过程中产生严重致命性不良反应如StevenJohnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、高钾血症时，需停药，使用二线药物替代治疗。

在治疗开始的3-5天内在不使用激素时，患者的病情有时会表现为恶化，但这并不说明治疗无效，应首先排除同时合并的其他感染或非感染的临床情况。5-7天之后若呼吸、氧合情况等仍无改善，应考虑将磺胺的给药方式从口服改为静脉，若静脉治疗仍无效，应该换二线药物静脉治疗。

遗憾的是我国现有的能够快速获得的二线药物只有克林霉素，用法为mgiv.q8h或mgiv.q6h。有病例报道卡泊芬净也可以用于补救治疗，因此卡泊芬净在我国也作为二（三）线药物用于PCP的治疗。具体用法为首日70mgiv.负荷剂量，序贯50mgiv.qd治疗。另外，抗疟药伯氨喹（用法：基础用量30mgpo.qd）和抗麻风药氨苯砜（用法：mgpo.qd)也是可以获得的，但是比较困难。在我国的二三线城市，除非正好是疫区，否则获得这两种药物几乎是不可能的。

说完治疗，咱们再来谈谈预防的问题，毕竟「上医治未病」。哪些情况下需要小心「伺候」着，避免PCP来袭呢？

五、预防

1.预防指征

需要≥20mg泼尼松治疗（或其他糖皮质激素等效剂量）1月以上，并且存在免疫抑制性疾病或COPD；

造血干细胞移植和实质脏器器官移植受体；

急性淋巴细胞白血病；

接受某些免疫抑制或抗肿瘤药物治疗，如阿伦单抗、TNF-α抑制剂、替莫唑胺、氟达拉滨联合克拉屈滨等；

对于结缔组织病患者，一般在长期大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂尤其是细胞毒性药物（如环磷酰胺）治疗时会给予PCP的预防。

2.预防方案

一线药物：复方新诺明（TMP-SMX）；

方案：体重≥60kg者,每日2片,体重60kg者,每日l片。或每日TMP5mg/kg、SMX25mg/kg，2次口服，每周3日。（肾功能受损者剂量需调整）；

停用指征：对非HIV人群，免疫抑制危险因素去除后可停用，有专家建议也将CD4+细胞计数（/mL持续6个月以上）作为停用指征。

参考资料：

1.刘正印.肺孢子菌肺炎[会议论文]-9.

2.JosephA.Kovacs,HenryMasur.EvolvingHealthEffectsofPneumocystis:OneHundredYearsofProgressinDiagnosisandTreatment.JAMA.9,(24):-.

3.TreatmentandpreventionofPneumocystispneumoniainnon-HIV-infectedpatients,Uptodate.

4.TreatmentandpreventionofPneumocystisinfectioninHIV-infectedpatients，Uptodate.

5.SadatomoTasaka,HitoshiTokuda.Pneumocystisjiroveciipneumoniainnon-HIV-infectedpatientsintheeraofnovelimmunosuppressivetherapies.JInfectChemother.,18:-.

6.A.Roux,F.Gonzalez,M.Roux,etal.UpdateonpulmonaryPneumocystisjiroveciiinfectioninnon-HIVpatients.Médecineetmaladiesinfectieuses.,40:-.

7.JeffreyP.Kanne,DonaldR.Yandow,CristopherA.Meyer.PneumocystisjiroveciPneumonia:High-ResolutionCTFindingsinPatientsWithandWithoutHIVInfection.AJR,:W-W.

8.ImagingofDiseasesoftheChest-Chapter6.Theimmuno







































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