危重患者失禁性皮炎的护理

失禁性皮炎(incontinenceassociateddermatitis,IAD)是指皮肤长期暴露于尿液或粪便中导致的皮肤炎性反应,主要侵及会阴、肛周、臀部、大腿内侧及后部[1]。美国相关调查显示：IAD在住院失禁病人中的患病率为20%～27%[2]，发病率为19%～50%[3]。国内研究表明，IAD发生率占失禁病人的32.6%[4]。IAD的发生给患者造成了痛苦，增加感染的风险，延长住院时间，加重患者的经济负担，同时也增加了护理工作量。因此，预防IAD的发生、规范IAD病人的护理是临床护理工作面临的重要任务。

病因

皮肤暴露于刺激环境中才会发生IAD，尽管IAD的病理生理机制仍未阐明，但已有的证据表明，炎性因子释放产生炎性反应，增加了皮肤上皮水分的丧失，削弱了皮肤保湿屏障作用，增加皮肤表面pH值，改变皮肤的酸性环境[6]。有研究[5]发现，大便或者大小便同时失禁是IAD发生的预测因子，单独的尿失禁不是lAD发生增加危险预测因子。此外，在糖尿病患者、高体质量指数人群更易发生IAD，故对该类病患需要更多的皮肤干预护理[7]。

IAD的危险性评估

会阴部评估量表(PerinealAssessmentTool，PAT)从4个方面去评估患者发生IAD的风险：

①刺激的类型和强度(成形粪便、液体样粪便、尿液等)；

②皮肤暴露于刺激的时间；

③会阴部皮肤情况；

④增加腹泻风险的相关因素，如低蛋白血症、抗生素的使用、鼻饲等。采用1～3分评分制，最低为４分，最高为12分。得分越高则发生失禁性皮炎风险越大。总分在4～6分属低风险群，7～12分属高风险群[8]。

危重患者IAD的预防和护理

1.基于指南的标准化干预流程：

（1）皮肤清洁：使用3M专用清洗露等中性清洗剂，避免使用消毒水和肥皂水，清洁工具使用一次性软布，动作轻柔，减少对皮肤的刺激。

（2）皮肤滋润：清洗待干后涂抹赛润肤等油脂类润肤产品，保持皮肤湿度。

（3）皮肤保护与隔离：①PAT评分为低危时，在肛周喷洒3M皮肤保护膜，使其形成透气的保护薄膜，起到阻隔排泄物刺激的作用；②当患者呈现IAD高危状态时，如严重的水样便等可留置辅助性的收集用具，做好隔离保护措施。造口袋：于清洁润肤后粘贴于肛周，适合卧床、能配合、无躁动或昏迷患者[9]，早期使用可防止肛周皮肤的损伤。造口袋可通过改良连接负压吸引和冲洗装置[10]，能有效解决因袋内大便残留、引流效果不佳而导致的造口袋破裂、需要频繁更换等问题。带气囊的气管导管：适用于意识不清的躁动患者，肛周皮肤有破损或水样便不宜粘贴者，导管尾端可连接负压吸引瓶。导管式卫生棉条[11]：具有较强的吸水性，可与肠壁贴合，不易滑脱，舒适度佳。使用过程中要加强观察，每2~4小时需取出观察腹泻情况，有粪水溢出时应及时更换。留置尿管（男性阴茎套）：适用于尿失禁患者。

2.协助患者定时变换体位，减少刺激物对局部皮肤的浸渍：危重患者移动能力减弱，增加了局部皮肤暴露于刺激物的时间。护理人员可根据患者的病情，协助其定时改变体位，减少刺激物与皮肤接触的时间，并做好局部皮肤的观察，降低IAD发生的危险性。

3.提高危重患者的营养摄取能力：增加营养摄入，提高组织耐受力。对胃肠功能完好的危重患者应进行吞咽功能评估，如患者意识不清无法进食，或存在饮水呛咳、吞咽困难、口腔疾患或经口气管插管等情况，应及时留置胃管进行鼻饲营养，或通过胃肠造瘘给予高蛋白、富含维生素的饮食，增加营养摄入，调节免疫功能[12]。对于胃肠功能未恢复或由于疾病原因需禁食的患者，可采用静脉营养的方法，纠正低蛋白血症，保证患者的营养供给，提高组织的耐受力。

4.危重症患者IAD的处理：根据IAD严重程度评估等级采用不同的护理方案[13]。依据IADIT评估结果，确定严重等级，采取分级护理措施。

轻度：局部清洗后均匀喷洒造口粉，利用其良好的吸湿功能，缓解潮湿对皮肤的刺激，然后在距离皮肤20cm处喷洒3M皮肤保护膜，皮肤褶皱处用手指分开喷涂，待干后复原；

中度：除上述处理外，对皮肤破损处用生理盐水清洗后粘贴水胶体敷料；

重度：对渗液较多及破损创面的内层用藻酸盐敷料（创面感染时用银离子敷料），外层粘贴超薄水胶体敷料，藻酸盐能促进肉芽组织的快速生长，银离子具杀菌功能，外用水胶体敷料能提供创面湿性愈合的环境；对于真菌性皮疹患者使用抗真菌药膏涂抹局部，疗效显著。

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