一例高尿酸血症合并肾功能不全患者的用药分

正常情况下，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡。如果血尿酸水平男＞μmol/L(7mg/dl)，女＞μmol/L(6mg/dl)则称为高尿酸血症。近年来越来越多的研究表明高尿酸血症与高血压、肾脏疾病、代谢综合征、糖尿病、心血管疾病的发生、发展密切相关[1]。而降低血尿酸水平能延缓肾脏疾病进展得到一致认可[2]。同时，进行降尿酸治疗时，应考虑肾功能不全带来的影响。本文就一例高尿酸血症合并肾功能不全患者的用药作以下分析，以体现临床药师在其中的价值。

病史摘要

现病史

患者男，53岁，身高：cm，体重：kg，BMI：33.1kg/m2，腹围：cm。2年前因治疗糖尿病于门诊复查时发现尿酸升高，为μmol/L，未予处理。11个月前因糖尿病入院治疗时复查尿酸值，为μmol/L，诊断“高尿酸血症”，并予以苯溴马隆50mg/d进行降尿酸治疗，同时口服碳酸氢钠0.5gtid碱化尿液。出院后，患者未规律用药，间断复查血生化，尿酸值波动于-μmol/L，遂于4个月前开始继续服用苯溴马隆，后复查尿酸下降，为μmol/L。1天前，患者再次因糖尿病入院治疗，继续予以患者苯溴马隆50mg/d降尿酸治疗，碳酸氢钠0.5gtid碱化尿液。

既往史

2型糖尿病病史5年，目前降糖方案为“甘精胰岛素10U睡前皮下注射，阿卡波糖片50mg三餐时口服，盐酸二甲双胍片mg三餐前及睡前口服，达格列净10mg早餐前口服，磷酸西格列汀片mg早餐前口服”。脂肪肝（中-重度）病史20年，高血压病史5年，最高血压/mmHg，1年余前患者开始口服“苯磺酸氨氯地平片5mg早餐前口服，奥美沙坦酯片20mg早餐前口服”控制血压，偶尔测血压在/mmHg左右，现口服奥美沙坦酯片20mg。高脂血症5年，现口服非诺贝特胶囊0.2g/d降脂。慢性肾功能不全数年，自行口服尿毒清颗粒治疗。下肢动脉硬化2年，右足跟骨骨质增生、前列腺增生1年余，否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认手术史，否认外伤史，否认血制品输注史，预防接种史按计划进行。

家族史

有糖尿病家族史，哥哥50岁发现糖尿病，现口服药物治疗。

过敏史

否认药物及食物过敏史。

体格检查

体温36.6℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压/87mmHg。一般情况可。

专科检查

足背动脉搏动减弱，其他无明显异常。辅助检查入院随机血糖：12.7mmol/L；入院心电图：窦性心律，心率89次/分，左心电轴偏转，V1-2ST-T段异常。

入院诊断

2型糖尿病伴血糖控制不佳，2型糖尿病肾病IV期，高尿酸血症，高血压2级很高危，慢性肾功能不全，高脂血症，脂肪肝，肢体动脉硬化

治疗经过

入院后，予以患者苯溴马隆50mg/d进行降尿酸治疗，同时予以碳酸氢钠0.5gtid碱化尿液。入院第2天，血生化检查结果如下：ALT17U/L，AST20U/L，尿酸μmol/L，肌酐μmol/L，eGFR56ml/min/1.73m2。停用苯溴马隆，换用非布司他40mg/d继续降尿酸。入院第3天，尿常规检查结果显示，尿pH值为8.0，遂停用碳酸氢钠。

讨论与分析

患者治疗过程中存在的问题

患者2年前发现尿酸升高，11个月前诊断“高尿酸血症”并开始服用降尿酸药物进行治疗，出院后未规律用药，后因尿酸持续升高再次用药。年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》中推荐，无痛风发作的高尿酸血症患者，出现以下任意一项：尿酸性肾石症或肾功能损害（≥G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、肥胖、血脂异常、卒中、冠心病、心功能不全，当尿酸＞μmol/L时，应启动药物治疗。治疗目标为：尿酸＜μmol/L；痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作者治疗目标＜μmol/L；不建议将尿酸降至μmol/L以下。由此可见，患者尿酸值长期未达标，且其用药依从性较差，发现尿酸持续升高才进行药物治疗，未长期坚持规律用药。药师应对患者进行系统的用药教育和生活方式指导。同时，可考虑调整降尿酸方案，以达到更好的疗效。

患者既往慢性肾功能不全，入院第2天，生化结果显示，患者肝功能无异常，肌酐升高，eGFR下降，根据CKD分期，该患者为G3a期。这将限制患者对治疗药物的选择。因此，接下来的降尿酸方案应将肾功能不全考虑进去，同时，严密