5月业务学习

化疗的护理

[化疗药物作用机制]

化疗药物的主要作用机制为:①影响去氧核糖核酸(DNA)的合成:②直接干扰核糖核酸(RNA)的复制:③干扰转录、抑制信使核糖核酸(mRNA)的合成:④阻止纺锤丝的形成:⑤阻止蛋白质的合成。

常用化疗药物种类]

1.烷化剂：是细胞周期非特异性药物。临床上常用邻脂苯芥(抗瘤新芥)和硝卡芥(消瘤芥),一般以静脉给药为主，副作用有骨髓抑制，白细胞下降。

2.抗代谢药物：能干扰核酸代谢，导致肿瘤死亡，属细胞周期特异性药物，常用的有甲氨蝶呤及氟尿嘧啶。甲氨蝶呤为抗叶酸类药，一般经口服、肌内、静脉给药;氟尿嘧啶口服不吸收，需静脉给药。

3.抗肿瘤抗生素：是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，属细胞周期非特异药物。常用的有放线菌素D,即更生毒素。

4.抗肿瘤植物药：此类药物有长春碱及长春新碱。长春碱类属细胞周期特异性药物，一般经静脉给药。

5.铂类化合物：属细胞周期非特异性药物，妇科肿瘤化疗中常用的有顺铂和卡铂。顺铂的主要副作用有恶心、呕吐等胃肠道反应和肾毒性，还可导致神经毒性包括周围神经炎和高频区听力缺损:卡铂的主要副作用为骨髓抑制，为剂量限制性毒性。

[化疗药物的常见毒副反应]

1.骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间约为化疗后7～14天，恢复时间多为之后的5~10日。但存在个体差异性。服药期间，血细胞计数虽有下降，在停药后多可自然恢复。

2.消化系统损害最常见的表现为恶心、呕吐，多数在用药后2～3日开始，5～6日后达高峰，停药后逐步好转，一般不影响继续治疗。如呕吐过多，可造成离子紊乱，出现低钠、低钾或低钙症状，病人可有腹胀，乏力，精神淡漠及痉挛等。有些病人会有腹泻或便秘，还有消化道溃疡，以口腔溃疡多见，多数是在用药后7～8日出现，一般于停药后能自然消失。氟尿嘧啶有明显的胃肠道反应，包括恶心，呕吐，腹泻和口腔溃疡，严重时可发生假膜性肠炎。

3.神经系统损害：长春新碱对神经系统有毒性作用表现为指，趾端麻木，复视等。氟尿嘧啶大剂量用药可发生小脑共济失调。

4.药物中毒性肝炎主要表现为用药后血转氨酶值升高，偶见黄疸一般在停药后一定时期恢复正常，但未恢复时不能继续化疗。

5.泌尿系统损伤：环磷酰胺对膀胱有损害，某些药如顺铂、甲氨蝶呤对肾脏有一定的毒性，肾功能正常者才能应用。

6.皮疹和脱发：皮疹最常见于应用甲氨碟呤后，严重者可引起剥脱性皮炎。脱发最常见于应用放线菌素D，更生霉素，一个疗程即可全脱，但停药后均可生长

(-)健康史采集病人既往用药史，尤其是化疗式及药物过敏史。记录既往接受化疗过程中出现的药物不良反应及应对情况，询问有关造血系统，肝脏消化系统及肾脏疾病史，了解疾病的治疗，经过疾病，采集病人的肿瘤疾病发病时间，治疗方法及效果，了解总体和本质治疗的化疗方案，目前的病情状况。

（二）辅助检查

测血常规，尿常规，肝肾功能等化疗，化疗前如有异常，则暂缓治疗，密切观察血常规的变化趋势，每日或隔日检查，为用药提供依据，如果在用药前白细胞低于4.0×10^9/L，血小板低于50×10^9/L者不能用药。病人在用药过程中，如白细胞低于3.0×10^9/L需考虑停药。用药后一周继续监测各项化验指标，如有异常及时处理，对于妊娠滋养细胞肿瘤病人。每个疗程化疗结束后18日内监测血hcg下降情况。

护理措施

(一)心理护理

让病人和家属与同病种的、治疗效果满意的病人相互交流，认真倾听病人诉说恐惧、不适及疼痛，关心病人以取得信任。提供国内外及本科室治疗滋养细胞疾病的治愈率及相关信息，增强病人战胜疾病的信心。鼓励病人克服化疗不良反应，帮助病人度过脱发等所造成的心理危险期。

(二)健康教育

1.讲解化疗护理的常识包括化疗药物的类别，不同药物对给药时间、剂量浓度、滴速、用法的不同要求。有些药物需要避光保存及应用。化疗药物可能发生的毒副作用的症状出现口腔溃疡或恶心呕吐等消化道不适时，仍需坚持进食的重要性，化疗造成的脱发并不影响生命器官化疗结束后就会长出秀发。

2、教会病人化疗时的自我护理：进食前后用生理盐水漱口，用软毛牙刷刷牙。若有牙龈出血，改用手指缠绕纱布清洁牙齿。化疗时和化疗后两周内是化疗反应较重的阶段，不宜吃损伤口腔粘膜的坚果和油炸类食品，为减少恶心，呕吐，避免吃油腻的，甜的食品，鼓励病人少量多餐，每次进食以不吐为度。间隔时间以下次进食不吐为准。对于化疗期间出现腹泻的病人应禁食低纤维素，高蛋白食物，避免进食对胃肠道有刺激的食物。同时，补充足够的液体维持水电解质平衡，必要时使用洛派丁安等止泻药，由于白细胞下降，会引起免疫力下降，特别容易感染执导并能应经常擦伤更衣，保持皮肤干燥和清洁，在自觉乏力，头晕十以卧床休息为主，尽量避免去公共场所。若把细胞低于1.0×10^9/L，则需进行保护性隔离。

3、用药护理

（1）准确测量并记录体重

（2）正确使用药物，严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用，一般常温下不超过1小时，如果联合用药根据药物的性质，排出先后顺序。放线菌素（更生霉素）、顺铂等需要避光的药物，使用时要用避光罩或黑布包好，环磷酰胺等药物需快速进入，应选择静脉推注，氟尿嘧啶、阿霉素等药物需慢速进入，最好使用静脉注射泵或输液泵给药。顺铂对肾脏损害严重，需在前后进行水化，同时鼓励病人多饮水并监测尿量，保持尿量每日超过毫升，腹腔内化疗时应注意变动体位，以增强效果。

时鼓场病人多饮水井监尿量保持尿每日进过20ul腹型内化疗时应注意变动体位以增强效果。

（3）合理使用静脉血管井注意保护：遵循长期补液保护血管的原则，有计划地穿刺，用药前先住入少量生理盐水，确认针头在静脉中后再注入化疗药物，一旦怀疑或发现药物外渗应重新穿刺。遇到局部刺激较强的药物，如氨芥、长春新碱、放线菌素D(更生霉素)等外渗，需立即停止滴入并给予局部冷敷，同时用生理盐水或普鲁卡因局部封闭，以后用金黄散外敷。防止局部组织坏死，减轻疼痛和肿胀。化疗结束前，用生理盐水冲管以降低穿刺部位拔针后的残留浓度，起到保护血管的作用，对经济条件允许的病人建议使用picc及输液港等给药，以保护静脉减少反复穿刺的痛苦。

(四)病情观察

经常巡视病人，观察体温以判断有否感染:观察有无牙龈出血，鼻出血，皮下淤血或阴道活动性出血等倾向。观察有无上腹部疼痛恶心、腹泻等肝脏损害的症状和体征，如有腹痛，腹泻，要密切观察次数及性状，并正确收集大小便标本，观察有无尿频、尿急、血尿等膀胱炎症状。观察有无皮疹等皮肤反应，观察有无如肢体麻木、肌肉软弱、偏瘫等神经系统的副作用，如有上述发现，立即报告医生。

(五)药物毒副反应护理

（1）口腔护理应保持口腔清洁，预防口腔炎症落发先口腔粘膜充血疼痛，可局部喷射西瓜霜等粉剂。若有黏膜溃疡，则做溃疡面分泌物培养，根据药敏试验结果选用抗生素和维生素b12液混合涂于溃疡面促进愈合。使用软毛牙刷，刷牙或用清洁水漱口，进食前后用消毒溶液漱口，给予温凉的流食或软食，避免刺激性食物，如因口腔溃疡疼痛难以进食时，可在进食前15分钟给予丁卡因溶液涂溃疡面，进食后漱口并用龙胆紫、锡类散或冰硼散等局部涂抹，鼓励病人进食，促进咽部活动，减少咽部溃疡引起的充血、水肿、结痂。

2.止吐护理：在化疗前后给予镇吐剂，合理安排用药时间，以减少化疗所致的恶心呕吐。鼓励近视，清淡易消化，高热量，高蛋白，富含维生素，饮食，少吃甜食和油腻食物，少量多餐，同时避免在化疗前后两小时内进食，创造良好的进餐环境，对不能自行进餐者主动提供帮助，按病人的禁忌习惯喂食，病人呕吐严重时应补充液体，以防电解质紊乱，护士还可采用指压按摩，音乐疗法，渐进性肌肉放松训练，催眠疗法等心理行为干预技术，帮助病人缓解恶心呕吐症状。

（3）骨髓抑制的护理

按医嘱定期测定白细胞计数，若低于3.0×10^9/L应与医师联系考虑停药。白细胞或中性粒细胞处于洋I度骨髓移植，一般不予以处理，复测血常规。II度和III度骨髓抑制需进行治疗，遵医嘱皮下注射粒细胞集落刺激因子。IV度骨髓抑制，除给予升白细胞治疗，还需使用抗生素预防感染，同时给予保护性隔离，尽量谢绝探视。血小板计数小于50×10^9/L，可引起皮肤或粘膜出血，减少活动增加卧床休息时间。血小板计数小于20×10^9/L有自发性出血可能，必须绝对卧床休息，遵医嘱输入血小板浓缩液。

4.动脉化疗并发症的护理：动脉灌注化疗后有些病人可出现穿刺局部血肿甚至大出血，主要是穿刺损伤动脉壁或病人凝血机制异常所造成。术后应密切观察穿刺点有无渗血及皮下淤血或大出血。用沙袋压迫穿刺部位6小时，穿刺肢体制动8小时，卧床休息24小时。若有渗出应及时更换敷料，出现血肿或大出血者立即对症处理。

提问1：哪两类化疗药可以引起胃肠道反应？顺铂和氟尿嘧啶。

提问2：化疗药如发生外渗应怎么做？立即停止滴入，回抽再拔针，并给予局部冷敷，同时用生理盐水或补卢卡尔因局部封闭。

提问3：挂化疗药能不能用留置针？首选CVC或PICC，尽量避免使用静脉留置针。