痛风及高尿酸血症的基层诊疗

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痛风定义

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。

通常定义当血清尿酸水平μmol/L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症。

常见致病因素

1.血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

2.各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

3.服用某些药物：常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。

4.有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。

非药物治疗

（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳：如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。（2）避免使用升高尿酸的药物。（3）定期督促监测血尿酸水平。（4）坚持服药监督。（5）监控血压、血糖、血脂等危险因素。（6）戒酒。（7）饮食结构调整：饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制嘌呤含量高的食物，肥胖患者必须减少热量的摄取。（8）增加饮水，避免含糖饮料。（9）减重、减腹围。（10）运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。（11）心理支持、树立疾病治疗信心。（12）其他健康咨询。

单纯饮食治疗的降尿酸效果往往不足以使痛风患者的血尿酸降至目标值以下，仍需同时使用降尿酸药物。

传统的低嘌呤饮食观念需要更新。严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定。

目前强调每日饮食嘌呤含量控制在mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食品（如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等），限制或减少红肉摄入。推荐原则包括食物多样，吃动平衡，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少盐少油控糖，足量饮水，限酒，杜绝浪费等。

建议每日饮水量维持在0ml以上，应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。

常见食物、动物和植物性食物的嘌呤含量

严格控酒：酒精摄入呈剂量依赖性地增加痛风发作频率，啤酒和烈性酒均可增加痛风发作频率，饮用红酒是否增加痛风发作频率目前有争议。长期大量饮酒可导致血乳酸增高进一步影响尿酸排泄；可造成嘌呤摄入增多；饮酒时常进食高嘌呤食物，酒能加快嘌呤的代谢，导致体内血尿酸水平增高而诱发痛风性关节炎的急性发作。

年ACR痛风诊疗指南推荐，痛风急性发作期和慢性痛风石性关节炎的患者应避免饮酒。

痛风间歇期血尿酸水平达标后仍应控制酒精的摄入：男性不宜超过2个酒精单位/d，女性不宜超过1个酒精单位/d（1个酒精单位≈14g纯酒精，即酒精度数12%红葡萄酒ml、酒精度数3.5%的啤酒ml或40%的蒸馏酒43ml）。

药物治疗

在治疗过程中，避免滥用抗菌药物、长效糖皮质激素；

要规范使用降尿酸治疗药物等。基层急性痛风性关节炎的药物治疗：

总体原则：急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用，镇痛效果越好）给予药物控制炎症。对于反复发作的慢性痛风

性关节炎，基层医生需要梳理除关节炎之外其他的合并症或并发症，严格掌握常规抗炎症药物的使用方法以及可能的不良反应。若筛查梳理后仍不能确定，可嘱患者关节制动，局部冷敷，医院转诊。

版ACR痛风诊疗指南推荐，秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是痛风急性发作的一线治疗药物，需要尽早使用，若秋水仙碱和SAIDs有禁忌证可考虑选择糖皮质激素。

常用治疗药物

01

秋水仙碱：

起始负荷剂量为1.0mg口服，1h追加0.5mg，12h后按照0.5mg、1~2次/d。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现白细胞计数减少、肝功能异常、肾脏损害。肾功能不全者须酌情减量，估算的肾小球滤过率（eGFR）35~49ml/min时每日最大剂量0.5mg，eGFR10~34ml/min时最大剂量.5mg、隔日1次，eGFR10ml/min或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制，使用时注意监测外周血常规。

02

NSAIDs类药物：

若无禁忌推荐早期足量使用SAIDs速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs绝对使用禁忌。部分SAIDs可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，慢性肾脏病患者不建议使用。

03

糖皮质激素：

主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。口服剂量泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，连续用药5~10d停药；或者0.5mg·kg-1·d-1开始，用药~5d症状好转后逐渐减量，7~10d内停药，尽量避免使用长效糖皮质激素如地塞米松等。对于糖尿病、高血压控制不佳者，合并存在感染，有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者慎用。使用后注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应。

降尿酸治疗原则

①滴定：所有降尿酸药物应从小剂量起始，每周左右检测血尿酸，并酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标。②达标：血尿酸目标水平为血尿酸水平μmol/L。对于痛风石、慢性关节病等痛风患者，血清尿酸水平应μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸μmol/L。③长程：长期服药，规律随访。定期（3~6个月）检查血尿酸水平，血尿酸稳定在正常水平时可逐渐减量。④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。

抑制尿酸合成药物：代表药物为别嘌醇和非布司他

别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50mg、1~2次/d，每次递增50~mg，一般剂量~mg/d，分2~3次服，每日最大剂量mg。GFR50ml/min，剂量为常规剂量的75%；GFR为10~50ml/min，剂量为常规剂量的50%；GFR10ml/min时或透析患者禁用。使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死，条件允许建议筛查HLA‐B*基因。如无法进行基因筛查，应仔细询问过敏史，从50mg/d甚至更小剂量开始使用，仔细观察，一旦出现皮疹立即停药。

非布司他：推荐初始剂量为20~40mg、1次/d，每次递增20mg，每日最大剂量80mg。近年针对非布司他和心血管安全性的研究结果尚无明确定论，建议基层医生在选用非布司他前充分评估，对于有心血管基础疾病或高危因素的患者，需请专科医生会诊，酌情决策是否一定需要使用，并注意监测病情。

促尿酸排泄药物：代表药物为苯溴马隆

泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。对于GFR30ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25mg、1次/d，最大剂量75~mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。

指南建议

目前国内外指南均明确指出，对于无症状高尿酸血症患者接受降尿酸治疗的指征尚缺乏高级别循证证据。指南建议，对于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸治疗，医院明确病因、治疗方案和治疗目标后转回基层医疗卫生机构长期随访。

来源：痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（年）

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