皮肤性病病例题

病例分析

SLE

22岁,油漆店售货员,”面部红斑20天,伴发热6天”入院,曾于当地诊断”接触性皮炎”,经钙剂及抗过敏治疗后未见好转,3天后出现全身大关节酸痛,10天来有低热,梳头.下蹲后起立无力,否认有化妆品和外用药接触史,体检无特殊,皮肤科检查:面部红斑境界清楚,呈暗红色,间质无毛细血管扩张,无水肿,无色素沉着色素减退。

1)本病例的特点?

病人为年轻女性，面部红斑20天，伴发热6天，按接触性皮炎治疗无效，后发生全身大关节酸痛，有贫血样症状，面部红斑界限清。

2)最可能的诊断?依据?

最可能的诊断是系统性红斑狼疮，依据：年轻女性，面部红斑20天，伴发热6天，按接触性皮炎治疗无效，后发生全身大关节酸痛，有贫血样症状，面部红斑界限清。发热、关节痛和面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮最常见的早期症状。

3)要鉴别的疾病?

需要与皮肌炎、硬皮病和血液病等鉴别

4)需要做那些检查进一步确诊,其理由?

⒈血常规检查：可有贫血、白细胞和血小板减少；血沉快，高丙种球蛋白血症

⒉尿常规检查：可见蛋白尿、血尿和管型尿等。

⒊血清学检查：低补体血症和/或循环免疫复合物测定阳性----大量补体成分参与了自身免疫反应导致消耗

⒋自身抗体的检测：①总抗核抗体(ANA)：SLE的筛选抗体②抗dsDNA(+)：SLE病情活动指征③抗Sm(+)：SLE的标志抗体

⒌组织病理和免疫病理：狼疮带试验阳性----真皮和表皮结合部位IgG、IgM和补体沉积，狼疮细胞阳性，肾活检阳性

PS：狼疮细胞为患者血中白细胞破坏后释放出核物质，与抗核抗体结合后在补体参予下，形成大块包涵体，为中性粒细胞吞噬而形成的细胞

5）SLE光过敏现象

其主要原因是阳光中的紫外线照射皮肤后使抗原量增加及抗原性增强，使抗原抗体反应形成免疫复合物的量增加，使病情加重

皮肌炎

40岁女性，近期不规则发热，最高39.8℃，最近出现四肢大小关节痛、后发展为全身肌肉酸痛，有吞硬饭梗阻、饮水呛咳，体重下降等症状。体查额部、上眼睑红色浮肿，皮肤异色症，胸部有V型红斑，上肢不能平举，下蹲、站起困难。

1.最可能的诊断是什么，诊断依据

2.还需要做什么检查，要与哪些疾病鉴别（只需写出病名）

诊断：①皮肌炎

依据：几乎全是阳性症状体征，照抄一次

检查：

1.血清肌酶（CK、碳酸酐酶U1--骨骼肌特异）、肌电图、肌肉活检、血清肌红蛋白

2.自身抗体检查（肌炎特异性自身抗体和其他疾病重叠抗体）

3.常规化验、血沉可加快、补体C3/4可降低、免疫复合物以及a2和Y球蛋白可增高

4.肿瘤标志物（本病常合并恶性肿瘤）、核素扫描、CT、

5.鉴别检查：ANA、抗dsDNA抗体，抗Sm抗体，24h尿蛋白

鉴别诊断：①SLE②系统性硬皮病③合并其他结缔组织病的皮肌炎

PS：皮肌炎是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害。临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，常累及多种脏器，亦可伴发肿瘤和其他结缔组织病，55%的患者皮疹出现在肌炎之前，其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹或Gottron征，常见于掌指关节、指间关节、肘、膝等关节伸面及肩、胯等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括：1.眼睑特别是上睑暗紫红色皮疹，可为一侧或两侧，常伴眶周水肿和近睑缘处毛细血管扩张、胸上部(V形分布)和颈后、上背、肩及上臂外侧(披肩样分布)、2.“技工手”样变：指垫皮肤角化

Ps：Gottron斑丘疹-----指指关节，掌指关节伸侧的扁平紫红色丘疹，表面附有糠状鳞屑，境界清楚，见于30%的患者，皮损消退后留有萎缩、色素减退和毛细血管扩张

急性湿疹案例

Ps：其他病例：一个女性，35岁，从事户外工作，5天前脸部出现红斑，搔痒，还有灼痛，半个月前曾经换了化妆品的品牌，皮损呈对称性，境界不清，炎症反应较轻，有鳞屑无渗出

1.诊断依据

急性湿疹临床表现：皮损初为多数密集的粟粒大小的丘疹、丘疱疹或小水疱（多形性），基底潮红，逐渐融合成片，由于搔抓呈明显的点状渗出及小糜烂面，边缘不清。如继发感染，可形成脓疱等。自觉剧烈瘙痒，多对称分布

2.需进一步检查：免疫病理检查（皮肤嗜酸性粒细胞浸润）、血清免疫球蛋白A（IgA）、激发试验、斑贴试验、过敏原检测

3.需要与什么鉴别，鉴别要点

与接触性皮炎鉴别

1.病因（复杂多因；■接触史）、2.分布（任何部；■接触部位）、

3.皮损特点（多形性对称性、无大疱坏死、炎症较轻；■单一形态、可有大疱及坏死、炎症较重）、皮损境界（不清楚；■清楚）、

4.自觉表现（瘙痒、一般不痛；■瘙痒、烧灼或疼痛）、

5.病程（较长、易复发；■较短、自愈、不接触不复发）、

6.斑贴试验（阴性；■阳性）

治疗方案：

一般治疗（1）应尽可能的寻找患者发病或诱发加重的原因（2）尽可能避免外界不良刺激（3）保持皮肤清洁，防止皮肤感染，避免过劳、保持乐观稳定的情绪

局部治疗----应温和、无刺激性，急性湿疹（1）皮损无渗出时洗剂或乳剂:①炉甘石洗剂②瘙痒明显时酌加糖皮质激素乳膏（2）有渗出时：应消炎、收敛止痒，首先用2%-3%硼酸溶液冷湿敷,渗出减少后改用氧化锌糊膏,亚急性湿疹渗出少可选用糊剂or乳剂，慢性湿疹可选用糖皮质激素软膏或硬膏

PS：氧化锌糊膏具有消炎收敛的作用,减少渗出

药疹（使用阿司匹林和VC）

1.引起皮损的原因，2.治疗3.诊断

重症药疹类型

多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹（最严重）、剥脱性皮炎型药疹

PS：多形水肿性红斑丘疹基础上大疱、糜烂、渗出、剧烈疼痛--为多形红斑型

PS：普通药疹：荨麻疹型药疹、麻疹型或猩红热型药疹（躯干为主）、湿疹型药疹（多形性）、紫癜型药疹、固定型药疹（每次都是同个部位）、痤疮型药疹、光感型药疹

治疗：

1.首先停用一切可疑致敏药物，2.多饮水或输液加速药物排出

3.重型药疹早期足量使用糖皮质激素------氢化可的松每日~mg或地塞米松每日10~15mg，静滴，待控制后逐渐减量

4.预防和控制继发感染5.加强支持疗法（注意补液和维持电解质平衡等）

6.加强护理和局部治疗------保护眼部防止黏连（皮质激素滴眼），重症药疹采用干燥暴露疗法

PS:轻症者给予应用抗组胺药物、维生素C及钙剂

药疹机制

1.阿司匹林通过抑制环氧化酶，减少花生四烯酸转化成前列腺素，从而通过环氧酯酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹

2.直接诱导肥大细胞脱颗粒释放组胺

3.患者自身过敏体质or某些酶的缺乏

4.I型（荨麻疹样）orIV迟发型超敏反应（剥脱性皮炎,1d后发生，单核细胞浸润引起，ji层细胞坏死)

淋病

32岁男性，一周前有性生活史，近两天出现阴茎不适，排尿有刺痛，尿道口有黄色脓性分泌物。问：诊断及诊断依据，进一步的检查

PS：治疗鉴别

诊断依据

1.接触史2.有尿频尿急、尿痛、尿道口流脓或宫颈口阴道口有脓性分泌物等3.潜伏期为3-5d

实验室检查---涂片检查/PCR基因诊断/抗原检测

鉴别：与NGU鉴别，主要与衣原体支原体性尿道炎鉴别（症状轻，仅有尿道刺痒、烧灼或不适感，少量粘液或浆液性分泌物，晨间较明显，潜伏期较长7-21d），其他细菌性尿道炎（自觉症状同，常见局部及邻近部位的化脓性炎症病灶）

治疗：应遵循及时、足量、规则用药的原则，应根据病情的不同而采用与之相应的疗法。首选3代头孢

PS：女性做淋球菌培养

PS：男性急性淋病开始尿道口灼痒、红肿及外翻。排尿时灼痛，伴尿频，尿道口有少量黏液性分泌物。3～4天后，尿道黏膜上皮发生多数局灶性坏死，产生大量脓性分泌物，排尿时刺痛，龟头及包皮红肿显著。尿道中可见淋丝或血液，晨起时尿道口可结脓痂。伴轻重不等的全身症状（潜伏期一般为2～10天，平均3～5天）

梅毒

孕12周，体检发现，RPR：1:。

请问需要做什么检查？如果梅毒确诊，用什么药物治疗？丈夫该做什么检查？

诊断要点

首先是病史及临床表现(一期梅毒以接触部硬下疳「无痛性炎症」和硬化性淋巴结炎为特征/潜伏期：3-4周)，确诊靠实验室检查。

①TP直接检查：暗视野显微镜、螺旋体镀银染色、直接免疫荧光检查。

②快速血浆反应素环状卡片试验RPR：感染严重程度与滴度相关。敏感性高而特异性低，诊断筛选试验。（1：2仍属正常范围）

③梅毒螺旋体颗粒凝集试验TPHA：感染痕迹。特异性高，确诊实验

ps：后者测抗体而不是反应素故特异性高

当人体感染梅毒螺旋体后4～10周左右，血清中可产生一定数量的抗类脂质抗原的非特异性反应素，RPR还有一个特性，梅毒治愈后可以转阴，因此多利用RPR作为跟踪治疗效果的一种检查

梅毒的治疗：

首选青霉素2-3周，替代可用头孢曲松钠，强调早诊断，早治疗，疗程规则，剂量足够。疗后定期进行临床和实验室随访。性伙伴要同查同治