肝豆状核变性的诊断与治疗
疾病分类
根据中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》（该指南收录在由本ekcg独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》系列丛书中，具体目录请本ekcg后查看），临床分型如下：
肝型
①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血)。
脑型
①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等；④精神症状。
其他类型
以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。
混合型
以上各型的组合。
发病原因
肝豆状核变性为常染色体隐性遗传性疾病。绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传，罕见连续两代发病。致病基因ATP7B定位于染色体13q14．3，编码一种个氨基酸组成的铜转运P型ATP酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或消失，引致血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CP）合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积在体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K．F环)等。ATP7B基因的变异位点繁多，人类基因组是数据库中记载达多个位点。基因突变位点具有种族特异性，因此基因检测位点的选择要有针对性。我国WD患者的ATP7B基因有3个突变热点，即RL,P99L和TM，占所有突变的60%左右。近年来有研究发现除ATP7B以外其他基因如COMMD1,XIAP,Atox1等也与该病相关。
发病机制
正常人每日自肠道摄取少量的铜，铜在血中先与白蛋白疏松结合，在肝细胞中铜与α-球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中90%的铜与铜蓝蛋白结合，铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜-蛋白组合体，剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。
疾病状态时，血清中过多的游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的丢失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生K-F环。与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。
病理生理
病理改变主要累及肝脑肾角膜等。肝脏表面和切片均可见大小不等的结节或假小叶，逐渐发展为肝硬化，肝小叶由于铜沉积而呈棕黄色。脑的损害以壳核最明显，苍白球、尾状核、大脑皮质、小脑齿状核也可受累，显示软化、萎缩、色素沉着甚至腔洞形成。光镜下可见神经元脱失和星形胶质细胞增生。角膜边缘后弹力层及内皮细胞浆内有棕黄色的细小铜颗粒沉积。
临床表现
本病通常发生于儿童和青少年期，少数成年期发病。发病年龄多在5~35岁，男性稍多于女性。病情缓慢发展，可有阶段性缓解或加重，亦有进展迅速者。
临床表现：
神经和精神症状
神经症状以锥体外系损害为突出表现，以舞蹈样动作、手足徐动和肌张力障碍为主，并有面部怪容、张口流涎、吞咽困难、构音障碍、运动迟缓、震颤、肌强直等。震颤可以表现为静止或姿势性的，但不像帕金森病的震颤那样缓慢而有节律性。疾病进展还可有广泛的神经系统损害，出现小脑性共济失调、病理征、腱反射亢进、假性球麻痹、癫痫发作，以及大脑皮质、下丘脑损害体征。精神症状表现为注意力和记忆力减退、智能障碍、反应迟钝、情绪不稳，常伴有强笑、傻笑，也可伴有冲动行为或人格改变。
肝脏异常
肝脏受累时一部分病例发生急性、亚急性或慢性肝炎，大部分病例肝脏损害症状隐匿、进展缓慢，就诊时才发现肝硬化、脾肿大甚至腹水。重症肝损害可发生急性肝功能衰竭，死亡率高。脾肿大可引起溶血性贫血和血小板减少。
角膜K-F环
角膜色素环是本病的重要体征，出现率达95%以上。K-F环位于巩膜与角膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，宽约1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而成。
其他
肾脏受损时可出现肾功能改变如肾性糖尿、微量蛋白尿和氨基酸尿。钙、磷代谢异常易引起骨折、骨质疏松。铜在皮下的沉积可致皮肤色素沉着、变黑。
诊断及鉴别诊断
辅助检查
(1)铜代谢相关的生化检查：①血清铜蓝蛋白降低：正常为00—mg/L，患者00mg/L，80mg/L是诊断WD的强烈证据。②尿铜增加：4h尿铜排泄量正常μg，患者≥μg；③肝铜量：正常40一55μg/g(肝干重)，患者50μg/g(肝干重)。
()血尿常规：wD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和(或)红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。
(3)肝肾功能：患者可有不同程度的肝功能改变，如血清总蛋白降低、球蛋白增高，晚期发生肝硬化。肝穿刺活检测定显示大量铜过剩，可能超过正常人的5倍以上。发生肾小管损害时，可表现氨基酸尿症，或有血尿素氮和肌酐增高及蛋白尿等。
(4)脑影像学检查：CT可显示双侧豆状核对称性低密度影。MRI比CT特异性更高，表现为豆状核（尤其壳核)、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T加权像高信号，或壳核和尾状核在T加权像显示高低混杂信号，还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。
（5）基因诊断：WD具有高度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂，故尚不能取代常规筛查手段。利用常规手段不能确诊的病例，或对症状前期患者、基因携带者筛选时，可考虑基因检测。
诊断
根据中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》（该指南收录在由本ekcg独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》系列丛书中，具体目录请本ekcg后查看）
根据青少年起病、典型的锥体外系症状、肝病体征、角膜K-F环和阳性家族史等诊断不难。如果CT及MRI有双侧豆状核区对称性影像改变，血清铜蓝蛋白显著降低和尿铜排出量增高则更支持本病。对于诊断困难者，应争取肝脏穿刺做肝铜检测。
鉴别诊断
本病临床表现复杂，应注意和小舞蹈病、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌张力障碍、原发性震荡、帕金森病和精神病等鉴别；此外，还应与急、慢性肝炎和肝硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿性关节炎、肾炎及甲状腺功能亢进等相鉴别。
疾病治疗
饮食治疗
避免进食含铜高的食物如小米、荞麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝脏和血、巧克力、可可。某些中药，如龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。
药物治疗
根据中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》（该指南收录在由本ekcg独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》系列丛书中，具体目录请本ekcg后查看）
以驱铜药物为主，驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物，一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯-羟化四甲胺、二巯丁二酸等；二是阻止肠道对外源性铜的吸收，如锌剂、四硫钼酸盐。
（1）D-青霉胺（D-penicillamine，PCA）：是本病的首选药物，为强效金属螯合剂，在肝脏中可与铜形成无毒复合物，促使其在组织沉积部位被清除，减轻游离状态铜的毒性。青霉胺与组织中的同类子络合成铜-青霉胺复合物，从尿中排出。本要口服易吸收。药物副作用有恶心、过敏反应、重症肌无力、关节病、无疱疮，少数可以引起白细胞减少和再生障碍性贫血。视神经炎、狼疮综合症。剥脱性皮炎、肾病综合征等较严重的毒副作用。另外，当患者首次用药时应做青霉胺皮试，阴性者才能使用。本病需长期甚或终生服药，应注意补充足量维生素B。
（）二巯基丙磺酸（DMPS）：DMPS5mg/kg溶于5%葡萄糖溶液ml中缓慢静滴，每日1次，6天为1疗程，个疗程之间休息1-天，连续注射6-10个疗程。不良反应主要是食欲减退及轻度恶心、呕吐。可用于有轻、中、重度肝损害和神经精神症状的肝豆状核病患者。
（3）三乙烯-羟化四甲胺（TETA）：药理作用与D-青霉胺相似，是用于不能耐受青霉胺治疗时的主要药物。副作用小，但药源困难、价格不菲。
（4）锌制剂(zincpreparations)：常用有硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等。在餐后1h服药以避免食物影响其吸收，尽量少食粗纤维以及含大量植物酸的食物。锌剂副反应较小，主要有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木感、免疫功能降低、血清胆固醇紊乱等。对胎儿无致畸作用。锌剂的缺点是起效慢(4～6个月)，严重病例不宜首选。
（5）四硫钼酸盐(tetl．athiomolybdate，TM)：能促进体内的金属铜较快排出，改善WD的症状与PCA相当，副作用则比PcA少得多。本药在国外仍未商品化，至今国内未有使用的经验。
（6）中药治疗：大黄、黄连、姜黄、金钱草、泽泻、三七等由于具有利尿及排铜作用而对wD有效，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛。使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更好。推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长期维持治疗。
对症治疗
有震颤和肌强直时可用苯海索口服，对粗大震颤者首选氯硝西泮。肌张力障碍可用苯海索、复方左旋多巴制剂、多巴胺受体激动剂，还可服用氯硝西泮、硝西泮、巴氯芬，局限性肌张力障碍药物治疗。无效者可试用局部注射A型肉毒毒素。有舞蹈样动作和手足徐动症时，可选用氯硝西泮、硝西泮、氟哌啶醇，合用苯海索。对于精神症状明显者可服用抗精神病药奋乃静、利培酮、氟哌啶醇、氯氮平，抑郁患者可用抗抑郁药物。护肝治疗药物也应长期应用。
手术治疗
对于有严重脾功能亢进者可行脾切除术，严重肝功能障碍时也可以考虑肝移植治疗。
疾病预后
本病若早发现早诊断早治疗，一般较少影响生活质量和生存期。晚期治疗基本无效，少数病情进展迅速或未经治疗出现严重肝脏和神经系统损害者预后不良，会致残甚至死亡。。肝豆状核变性患者的主要死因是肝衰竭、自杀和肿瘤。尽管0年来早期诊断和治疗水平有了较大的进步，但肝豆状核变性患者的死亡率还是较高，预后不佳。
9疾病预防
对WD患者的家族成员测定血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜及体外培养皮肤成纤维细胞的含铜量有助于发现WD症状前纯合子及杂合子，发现症状前纯合子可以及早治疗。杂合子应禁忌与杂合子结婚以免其子代发生纯合子。产前检查如发现为纯合子，应终止妊娠，以杜绝患者的来源。
10疾病护理
注意饮食
①避免进食含铜量高的食物：小米、养麦面、糙米、豆类、坚果类、薯类、菠菜、茄子、南瓜、蕈类、菌藻类、干菜类、干果类、软体动物、贝类、螺类、虾蟹类、动物的肝和血、巧克力、可可。某些中药(龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎)等。
②适宜的低铜食物：精白米、精面、新鲜青菜、苹果、桃子、梨、鱼类、猪牛肉、鸡鸭鹅肉、牛奶等。
③高氨基酸或高蛋白饮食。
④勿用铜制的食具及用具。
药物治疗的监测
开始用药后应检查肝肾功能、4h尿铜、血尿常规等，前3个月每月复查1次，病情稳定后3个月查1次。肝脾B超3—6个月检查1次。同时必须密切观察药物的副反应。
康复及心理治疗
有研究发现抑郁症在WD患者中非常常见，已有的调查发现约30-60%患者存在抑郁。因此要加强对WD患者的心理疏导。
①加强公共宣传与教育，减少对患者的歧视。
②不断提高医护人员的业务和综合素质，学习心理学、沟通技巧，与患者建立良好的关系。
③加强生活护理。通过对患者进行文娱体疗和各种技能训练，有利于改善睡眠与精力、进食、运动与感觉等躯体功能状况，创造宽松舒适的住院环境和丰富的训练活动，有利于缓解精神紧张，减轻焦虑、抑郁等负性情感。
④加强对患者进行心理辅导和干预。心理健康状况和生活质量相关，心理干预，对改善患者生活质量有帮助。
⑤患者的预后与家庭支持有密切关系，患者家庭作为其最主要的支持系统，对患者心理及身体的康复起着至关重要的作用。
参考资料
1．中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组：梁秀龄、杨任民、吴志英、王柠、李洵桦、王训，肝豆状核变性的诊断与治疗指南，中华神经科杂志，年8月第41卷（该指南收录在由本ekcg独家编撰的《儿科常见疾病诊疗常规》系列丛书中，具体目录请本ekcg后查看）
．WeissKH,StremmelW．EvolvingperspectivesinWilsondisease:diagnosis,treatmentandmonitoring：CurrGastroenterolRep，01：14(1):1-7．
3．M.G.Carta1G.Mura1O.SorbelloG．Farina1andL.DemeliaQualityofLifeandPsychiatricSymptomsinWilson’sDisease:theRelevanceofBipolarDisorders：ClinicalPracticeEpidemiologyinMentalHealth，01：10-．
点击下方链接阅读本平台其他精彩文章：
小儿抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断与治疗
哭闹不止的小婴儿急诊处理大全
川崎病的诊断与治疗
小儿再发性呕吐RS/周期性呕吐综合征CVS的诊断与治疗
钱素云：糖皮质激素在儿科急危重患者中的应用
中国0~3岁婴幼儿喂养建议图解
最新儿童普通感冒诊治专家共识
危重患儿高钠血症的诊断与治疗
最新AHA小儿心肺复苏指南要点
最新肠道病毒71型灭活疫苗使用技术指南
手足口病问与答
简单四步，教你看懂动脉血气分析
小儿常用退热药物治疗专家指南（版）（最新）
史上最全！小儿化脓性扁桃体炎的鉴别诊断
慢性活动性EB病毒感染(CAEBV）的诊断与治疗
小儿常见脑病的诊断与临床特点
小儿急性呼吸窘迫综合征最新诊疗常规及流程图
国家结核病规划指南——儿童结核病管理（第版）节选
指南】儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南（年制定）
图文讲解小儿纵膈占位及纵隔气肿的影像学诊断
（独家/最新）小儿过敏性紫癜饮食控制专家共识（版）
版小儿感染性腹泻病诊疗实践指南
益生菌儿科临床应用循证指南
小儿气管及支气管常见疾病的临床诊断
小儿常见呼吸异常的临床分析
十六个问题让你全面看懂过敏性紫癜和血小板减少性紫癜
图解0~7岁儿童生长发育参照标准
嗅神经和视神经损害的临床表现与意义
小儿临床常见危象诊治
图表精讲小儿瘫痪
小儿脑疝的定义、分类、临床表现及诊治经验
手足口病的鉴别诊断
临床近30种异常面容的表现及临床意义（收藏）
有关结核菌素试验临床应用的最新专家共识（版）
让儿科医生心痛的心源性腹痛
儿童常见慎用或禁用药物一览表
手足口病的诊治要点
住院患儿不同病原体肺炎抗微生物药物治疗指南(草案)
小儿物理降温之孰是孰非
为健康中国扬起我们的手！
最新脓毒症及脓毒性休克定义国际共识介绍
小儿热性惊厥诊疗指南
小儿急性呼吸衰竭诊治方案（版）
儿科常用抗微生物药使用剂量指南
儿童静脉使用阿奇霉素静脉指南（版初稿）
小儿常用祛痰药使用专家共识
让医患和谐的18字黄金法则
第三至六对颅神经损害的临床表现与意义
小儿幽门螺杆菌（HP）感染的诊治方案
儿童高血压的定义、分期及常见原因
小儿危重症的临床判断与评估
小儿呼吸系统常见重点、难点知识汇总
卵圆孔未闭是不是先天性心脏病？
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
北京中科白颠疯北京白癜风最好的专科医院转载请注明:http://www.gdnxu.com/wadzz/9779.html
当前时间：