无法做基因检测还首选别嘌醇降尿酸吗如何

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在年ACR的痛风治疗指南中，别嘌醇被作为一线降尿酸药物推荐[1]，但由于在黄种人中，别嘌醇因可引发致死性超敏反应，令不少医生对这一药物望而却步，甚至有医生表示：「不作第一个处方别嘌醇的医生」

但是，包括今年新发布的《痛风基层合理用药指南》[2]在内的多个国内指南也推荐别嘌醇为一线降尿酸药物。

作为一线推荐药物的别嘌醇，安全性到底如何，临床医生在应用别嘌醇时应该如何降低超敏反应的发生风险呢？

解答这个问题，需要先从别嘌醇的超敏反应综合征及其避免措施、适用人群这几个方面展开细说。

别嘌醇超敏反应综合征是什么？大体上，药物不良反应分为A类和B类两种。简单讲，可以把A类视为药物直接的毒性引起的各种不适；而B类反应称为超敏反应，由药物成分与机体免疫系统发生反应所产生的免疫损伤，表现多样。A类反应与药物的剂量呈明确的相关性，而B类反应与药物剂量的关系相对不够紧密，主要与自身免疫状态相关。别嘌醇令人担心的，就是可能引发较为严重的超敏反应——别嘌醇超敏反应综合征（AHS）。AHS还有一些其他的名称，如别嘌醇相关严重皮肤不良反应（SCAR），在表现上与药物诱发超敏反应综合征（DiHS，又称DESS）或Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死溶解症（TEN）有时存在重叠，具体情形如下图：注：别嘌醇相关超敏反应的表现，AHS：别嘌醇超敏反应综合征，DRESS：药物诱发超敏反应伴嗜酸细胞增多综合征，MPE：斑丘疹样皮疹，SCAR：严重皮肤不练反应，SJS/TEN：Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死溶解症[3]症状：当发生AHS时，可能出现多形红斑、表皮溶解、剥脱性皮炎、斑丘疹等多样性皮疹，常伴有发热、白细胞增多、嗜酸细胞增多以及肝肾功能异常。AHS在不同地区的发生率不等，我国台湾的一项调查表明，在新起始治疗的人群中AHS的发生率大约为0.5例/百患者/年[4]。虽然AHS并不常见，但同一研究的数据显示AHS发生后的致死率为8.3%[4]，其他报道中的死亡率为9%~20%[5]，的确需要引起重视。诊断：依据年Gutierrez-MaciasA等制订的AHS诊断标准[6]注：AHS的诊断标准治疗：目前对于AHS，除了停药+支持治疗，并无其他有效治疗方法。AHS相关危险因素：AHS属于IV型超敏反应，目前认为是由于别嘌醇的活性代谢产物氧嘌呤醇与HLA分子结合进而导致T细胞活化所引起的免疫反应。当存在HLA-B*基因型时，这种反应发生率显著增加。此外，相对高的药物浓度也与AHS相关，肾功能不全、合并应用利尿剂都会增加氧嘌呤醇的浓度。与AHS相关的危险因素可以分为可干预性与非可干预性两类：注：与AHS相关的危险因素有研究显示，AHS的中位发生时间为起始治疗后的30天，90%的案例在治疗后天内发生（下图）[7]。注：AHS的发生时间，中位时间为30天，90%于用药后天发生。

如何避免AHS的发生？

主要的措施包括：

用药前筛查HLA-B*基因

从小剂量开始给药

避免联合应用利尿剂

对于肾功能不全的患者慎重用药

密切