一文读懂激素依赖性皮炎

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自年糖皮质激素外用制剂（TC）——氢化可的松被首次应用以来，这种药物使皮肤病特别是炎症性疾病的治疗实现了革命性突破。目前TC是皮肤科中最常见的药物之一，具有抗炎、缩血管、抗增殖和免疫抑制等特性。TC可用于治疗湿疹、脂溢性皮炎、神经性皮炎、特应性皮炎、白癜风、银屑病等多种皮肤疾病，其应用范围广泛，常常被公众视为灵丹妙药而滥用（图1），甚至还被不法商家添加到护肤品中，长期应用可导致激素依赖性皮炎和全身不良反应。

图1国外琳琅满目的非处方TC

下面我们来学习一下激素依赖性皮炎：

诱因

长期反复不当外用糖皮质激素是引起激素依赖性皮炎的根本原因。

常见诱因如下：

①适应症不当：一些皮肤病应慎用激素，如痤疮、酒渣鼻、皮肤癣菌感染、黄褐斑等;

②用药部位不当：面部及婴幼儿皮肤的固有厚度决定了激素在该部位及该人群皮肤中的高渗透性，因此应慎用中、强效激素;

③外用时间过长：强效激素使用超过20天，低、中效激素使用超过2个月;

④长期使用含激素的护肤品。

临床表现

激素依赖性皮炎最常见的部位是面部。患者自觉症状包括皮肤灼热、刺痛、瘙痒和紧绷感，其中前二者为最常见症状（65.5%）。激素依赖性皮炎常见有红斑水肿型或丘疹脓疱型，此外皮肤还可出现毛细血管扩张、萎缩、色素沉着或脱失[1]（图2～10）。严重者伴有激素依赖现象，即停用激素治疗后皮损反复或加重（反跳现象），再次使用后症状缓解。

图2（a～e）红斑

图3（a～c）丘疹

图4（a～c）脓疱（继发性细菌感染）

图5（a，b）毛细血管扩张、皮肤萎缩

图6（a，b）色素减退及色素沉着

图7（a～c）玫瑰痤疮样皮疹

图8（a，b）毳毛增生

图9（a～c）口周皮炎

临床分型

根据皮损发生部位可分为三型[2]（图11）：①口周型：皮损主要分布于口周离唇3～5cm区域；②面部中央型：皮损主要分布于双面颊、下眼睑、鼻部及额部，通常口唇周围皮肤正常；③弥漫型：皮损分布于整个面部、额部和口周皮肤。

图10口周型（左）、面部中央型（中）、弥漫型（右）

诊断及鉴别诊断

明确的激素不当用药史（可根据外用激素高、中、低效及使用时间确定）或成分不明的护肤品使用史，出现1～2种上述临床表现及依赖现象，并根据皮损发生部位可诊断。本病应注意与寻常痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、颜面播散性粟粒性狼疮、面癣等皮肤病进行鉴别。

治疗

1

一般治疗

激素依赖性皮炎的管理是困难的，由于激素戒断症状明显，常引起患者烦躁、焦虑、情绪悲观。因此应让患者了解本病的可治愈性，指导患者需有配合医师长期治疗的思想准备，以降低患者恐惧心理，取得患者的信任和合作。

激素依赖性皮炎患者皮肤屏障功能被破坏，皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高，可因风吹、日晒、炎热及进食刺激性食物而使症状加重。因此，宜用温水洗脸，护肤品中应避免含有乙醇酸、乳酸等成分，建议选用可修复皮肤屏障功能的医学护肤品（不含激素）。急性期时可行冷喷、冷膜治疗，避免面部按摩。

饮食尽量避免食用辛辣、刺激食物及饮酒。多食蔬菜、水果等富含维生素的食物。

2

药物治疗

激素依赖性皮炎的治疗原则上应停用一切含激素成分的产品，但是否需立即停用仍然是一个有争议的问题。部分观点认为在治疗开始后应立即停用TC，以防止皮肤进一步损伤；而另一些学者则主张应逐步减少TC用量，以尽可能减轻戒断症状、防止激素反跳现象。目前指南[3]推荐如下疗法：

指南推荐

①病程及用药时间较短、停药后反跳较轻者可立即停用TC。

②糖皮质激素递减疗法：对病程长、停药后反应剧烈者，采用激素递减法，直至停用：A．由强效改用弱效制剂；B．由高浓度改为低浓度制剂；C．逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。

③糖皮质激素替代治疗：钙调神经酶抑制剂，如他克莫司、匹美莫司软膏，每日外用l～2次；非甾体类制剂，如丁苯羟酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯软膏，每日外用1～2次。

治疗中的第二个重要因素是防治毛囊细菌感染。激素长期局部外用可使滤泡内痤疮丙酸杆菌数量显著升高。此外，研究也发现了革兰氏阴性菌、葡萄球菌，甚至链球菌的增殖。

因此，Ljubojeviae等[2]建议，对于严重继发性细菌感染者，优选的治疗方法是亲脂性四环素，如米诺环素或强力霉素，剂量为～mg/d，持续6～8周。11岁以下儿童禁用四环素类药物，可改用红霉素口服或外用、甲硝唑外用。若四环素效果不佳，也可给于低剂量异维A酸口服，剂量通常为5mg/d，甚至可低至2～3mg/d，持续3个月（异维A酸使用期间应严格避孕）。对于轻症者，可局部外用红霉素、甲硝唑、新霉素、克林霉素或土霉素乳膏，这些产品既可起到保湿作用，又能发挥抗菌效应。

口服抗组胺药已被推荐用于控制与反弹现象相关的瘙痒[4]。糠秕孢子菌毛囊炎可口服抗真菌药治疗[1]。

对伴发痤疮样皮炎患者，可在皮肤屏障功能恢复后，加用5%硫磺乳剂、过氧苯甲酰凝胶、甲硝唑乳剂等进行治疗。对伴色素沉着患者，可在皮肤屏障功能恢复后，加用3%氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂进行治疗[3]。

3

物理治疗

①LED红光：红光（nm）的波长接近红外线，其对皮肤的作用主要为热刺激作用。临床发现，红光能迅速减轻激素引起的急性刺激症状和其他药物替代治疗中的反跳症状，在面部激素依赖性皮炎治疗中取得了满意疗效[5]。

②强脉冲光：使用较低能量、较长波长的强脉冲光（～nm）可减轻炎症反应、降低皮肤敏感性，达到修复皮肤的作用[3]。

③调QnmNd:YAG激光：具体机制通过选择性光热作用和光调作用产生。热能传导至血管壁，可造成血管内皮细胞肿胀，血管痉挛收缩，进而使激素所致的毛细血管扩张得到改善；特定波长被黑色素吸收后可造成色素颗粒的瞬间爆破，进而使激素所致的色素沉着得到改善；热效应刺激真皮内胶原形成、抑制真皮内炎性因子分泌，从而恢复、重建皮肤屏障功能[6]。

④激光脱毛：针对毳毛增生者，可在其皮肤屏障功能恢复后进行激光脱毛治疗[3]。

4

原发病治疗

待激素依赖性皮炎症状消除后，应规范治疗原发皮肤病，如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等。

5

预防

①专家建议，无论选用的激素效能如何，TC在面部的使用时间尽量不要超过2周，可根据指尖单位（FTU）规范化衡量每日TC使用量[7]。②面部及婴幼儿皮损避免选用中、强效激素及含氟激素。如需使用，应尽量选用弱效、不含氟激素。③痤疮、酒渣鼻、黄褐斑、皮肤癣菌感染等不宜选用激素外用治疗[3]。④嘱咐患者使用来源正规、成分明确的护肤品。⑤遵医嘱合理使用激素。

注：关于激素依赖性皮炎是否独立的诊断一真是个有争议的话题，至少部分也可归入激素诱导的玫瑰痤疮或痤疮样疹，另外有些则是激素的不良反应，如多毛、皮肤变薄、毛细血管扩张。无论诊断如何，明确诱发因素，规范的治疗才是关键

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