例说重症渗出性多形红斑

渗出性多形红斑是一种与自身免疫有关的急性非化脓性炎症反应，学龄期儿童多见。诱发该病的因素包括感染、药物、食物、肿瘤等。其中，药物最为常见。研究表明，别嘌醇、卡马西平、磺胺类抗菌药物、拉莫三嗪、奈伟拉平、非甾体抗炎药、苯巴比妥和苯妥英钠等是诱发重症渗出性多形红斑的高风险因素。渗出性多形红斑可能的发病机制是在特定的遗传背景下，药物抗原与抗原提呈T淋巴细胞受体上主要组织相容性抗原分子结合，活化T淋巴细胞、特别是CD8+T淋巴细胞，释放穿孔素、颗粒酶B和可溶性FasL等细胞因子，最终导致表皮细胞的坏死。

病例介绍

患儿，女，4岁10个月，3d前出现发热，热峰超过40.0℃，偶有惊跳，医院输液治疗，仍反复高热，热型不规则。5h前发现患儿双手可见皮疹，口腔可见疱疹和溃疡，以“手足口病”收治。

患儿2周前曾因反复抽搐在神经内科诊断为“癫痫”并开始服用“卡马西平”，近期有手足口病患儿接触史。

入院体检：体温38.6℃，脉搏次/min，呼吸25次/min。神志清楚，精神差，面色稍苍白，双手心可见散在红色斑丘疹，双眼可见少许分泌物，口腔黏膜可见少许疱疹，无柯氏斑，咽部充血，心肺听诊无异常，腹部软，肝脾肋缘下未触及，神经系统检查无阳性发现。

实验室检查：血常规WBC7.39×10^9/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，单核细胞0.，嗜酸粒细胞0。降钙素原(PCT)0.ng/mL，C-反应蛋白(CRP)52.8mg/L；肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)92U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)85U/L；红细胞沉降率58mm/1h。脑脊液常规：WBC2×10^6/L，葡萄糖4.72mg/L，蛋白0.22g/L，氯化物mmol/L。

入院后继续给予卡马西平抗癫痫，利巴韦林抗病毒，保护肝脏等治疗。

入院1d后患儿体温波动于38.0℃-40.0℃，双眼分泌物增多，面颈部出现红色皮疹，双侧颈部可触及1cm直径的淋巴结。

入院2d后体温仍高，热峰40.5℃，双手心皮疹增多，足底、面颈部、胸腹部皮肤出现与双手心形态类似的散在大小不等紫红色以及红色斑丘疹、疱疹，部分融合，部分剥脱。双眼大量分泌物，眼睑红肿。唇部和口腔黏膜有白色假膜，剥脱后出血。

化验回报RT-PCR定性检测粪便中肠道病毒71型及柯萨奇病毒16型RNA均阴性。

请皮肤科会诊，修正诊断：重症渗出性多形红斑。

重症渗出性多形红斑的诊断依据是什么？

重症渗出性多形红斑是一种急性重症皮肤病，并可有后遗症。该患儿2周前开始服用卡马西平，首先考虑与之有关。渗出性多形红斑多起病急骤，临床上可分为轻型和重型。轻型常有低热，皮疹从手掌和足底开始，逐渐向心发展至全身，以四肢伸侧和颜面、颈部多见。早期皮疹为不规则红斑，直径0.2-2.0cm，红斑扩大后中央变淡或呈青紫。皮疹也可呈斑疹、丘疹、疱疹、荨麻疹等，可相互融合。口腔黏膜也可受累。病情继续进展即为重型，也称“Steven-Johnson综合征”、“重症渗出性多形红斑”等，常有高热，皮肤、黏膜见大块红斑、疱疹，疱疹破裂后大片剥脱、出血，黏膜可有假膜形成。内脏亦可受累，危重患者可出现心肺功能衰竭、肾功能衰竭等。实验室检查常无特异性，血常规可见中性粒细胞增高，红细胞沉降率正常或增快"。本例患儿早期仅表现为双手心皮疹，口腔疱疹，且在手足口病流行季节发病，有手足口病接触史，故有误诊发生。根据《诸福棠实用儿科学》，渗出性多形红斑的诊断依据包括用药史，皮肤黏膜同时受累，眼、口唇、生殖器和肛门容易被侵犯，多种形态皮疹、疱疹为主，重症伴有内脏受累甚至发生中毒性休克。

其诊断标准为特征性的皮疹，靶样环形红斑，斑丘疹，风疹块，水泡等，在以上皮疹损害的基础上有以下3项中的其中1项者可诊断为重症渗出性多形红斑(Stevens-Johnson综合征)：

(1)伴有2处或2处以上的黏膜损害；

(2)大疱形成和表皮脱落，达10％-20％的体表面积；

(3)伴有明确肝、肾功能内脏器官损害，并且需与川崎病、手足口病以及中毒性表皮坏死溶解症进行鉴别。

鉴别诊断有哪些？

(1)药物引起的其他类型皮疹。发疹性药疹虽形态表现各异，但多不侵犯黏膜，结合用药史，易于鉴别。剥脱性皮炎型药物疹表现为全身皮肤潮红、肿胀，伴渗液、结痂，脱落的皮屑呈叶状鳞屑。该病全身症状较重。Nikolsky征阳性是鉴别大疱性表皮坏死松解型药疹的重要依据。

(2)细菌感染引起的皮疹。临床常见有脓毒症、猩红热和葡萄球菌皮肤烫伤样综合征，均不侵犯黏膜，典型病例易鉴别，不典型病例注意观察细菌感染的体征和检验指标，如血象、CRP、PCT。

(3)病毒感染引起的皮疹。典型的麻疹、水痘、幼儿急疹等疾病皮疹为向心性分布，出疹与发热时间有一定的相关性，且皮疹有着各自特点，结合病原学检测，易鉴别诊断。近年来，肠道病毒感染所致的手足口病由于病情凶险为广大临床医务T作者所重视，各种原因导致的其他出疹性疾病被误诊为手足口病病例也时有报道。

结合本病例，渗出性多形红斑误诊为手足口病的原因有哪些？

(1)本病例患儿处于手足口病高发年龄，有手足口病接触史。这也是此次误诊的“导火索”。

(2)从皮疹发生机制来看，手足口病的皮肤黏膜损害主要由在基底层增殖的病毒造成，表皮细胞的溶细胞性感染导致水泡性、溃疡性损害。病理上表现为表皮内和表皮下小空泡形成，真皮乳头水肿，真皮浅层淋巴细胞浸润，并可见血管周围炎。渗出性多形红斑也主要累及表皮，早期疼痛等异常感觉不明显，尤其在儿童语言表达不清的情况下。

(3)手足口病皮疹形态多样，可为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等，主要分布于手、足、臀部和口腔，与渗出性多形红斑早期皮疹的形态、分布类似。

(4)二者均具有发热、精神差等伴随症状。但是手足口病皮疹渗出较少，一般不会向躯干、头面部发展，不侵犯眼结膜，病原学检测可进一步鉴别。

继续病例介绍

加强口腔、眼部护理，停用卡马西平、改用左乙拉西坦抗癫痫。给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注，每日2次，给予人免疫球蛋白12.5g，静脉滴注，每日1次，双氧水及生理盐水1：1口腔护理。眼科会诊建议给予妥布霉素滴眼液，每日6次，小牛血去蛋白提取物眼用凝胶，每日6次。入院第6天，患儿发热1次，体温38.6℃，未予以退热药物自行退热，阵发性咳嗽，口唇黏膜糜烂，双眼睑充血，眼角有黄色分泌物，面部、四肢、臀部可见红色丘疹、红斑，迅速融合成片。双肺呼吸音粗糙，偶可闻及少量痰鸣音。人院第5天，患儿体温正常。入院第8天，患儿口唇黏膜糜烂伴出血，口腔黏膜糜烂好转，红斑颜色变为紫红色，双眼睑结膜及球结膜充血减轻，眼睑下出血部分吸收，眼角黄色分泌物减少，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。停用静脉滴注人免疫球蛋白，甲泼尼龙琥珀酸钠改为40mg，静脉滴注，每日1次。入院第23天，患儿再无新发皮疹，给予泼尼松5mg，口服，每日2次，出院。

病例述评

本患儿有靶样环形的特征性的皮疹伴有水疱，并且有两处(眼、口)黏膜损害，而川崎病很少见到疱疹，也没有溃疡、结痂，本患儿也未出现大片上皮脱落，也可排除中毒性表皮坏死溶解症。因此，本患儿符合重症渗出性多形红斑的诊断标准。引起重症渗出性多形红斑的因素包括药物、感染以及恶性肿瘤等。其中超过85％的病例是由药物引起，主要包括抗癫痫药、抗菌药物、非甾体抗炎药、解热镇痛药等。其中最主要的药物为抗菌药物，其次为抗癫痫药，别嘌醇和NSAIDs等。

对于重症渗出性多形红斑主要的系统治疗药物包括3种：静脉滴注免疫球蛋白、糖皮质激素和环孢素。对于免疫球蛋白的使用，其在病死率方面与单纯支持相比治疗研究结果不一。糖皮质激素治疗支持者认为其可以抑制炎症反应，而反对者认为其增加了发生败血症的风险。EuroSCAR数据显示：接受糖皮质激素治疗的患者死亡率低于单独接受支持治疗的患者。环孢素用于重症渗出性多形红斑的研究显示其在降低病死率方面优于糖皮质激素与免疫球蛋白，一般推荐采用3mg/(kg·d)7d后，逐渐减量治疗7d。对于本患儿，临床药师考虑重症渗出性多形红斑后，结合文献资料，建议医师停用所有药物，并使用糖皮质激素与环孢素治疗，但与患儿家属沟通后，选择使用免疫球蛋白与糖皮质激素，患者经治疗20d后好转出院。医务工作者对于皮肤与黏膜同时损害的患儿，尤其是服用上述易引起该病的药物或者存在支原体感染时，应高度怀疑重症渗出性多形红斑，如诊断该病，应立即停用药物，给予免疫球蛋白，糖皮质激素或环孢素积极治疗。

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