诊疗指南中国特应性皮炎诊疗指南

诊疗指南中国特应性皮炎诊疗指南

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者常常有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。本病通常初发于婴儿期，1岁前病发者约占全部患者的50%，该病呈慢性经过，部份患者病情可以迁延到成年，但也有成年病发者。在发达国家本病儿童中得病率可高达10%～20%。在我国，20年来特应性皮炎的得病率也在逐渐上升，年学龄期青少年（6～20岁）的总得病率为0.70%[1]，年10城市学龄前儿童（1～7岁）的得病率为2.78%[2]，而年上海地区流行病学调查显示，3～6岁儿童得病率达8.3%（男8.5%，女8.2%），城市显著高于农村（10.2%比4.6%）[3]。

1、病因及病发机制

特应性皮炎的病发与遗传和环境等因素关系密切[4]。父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的几率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者常常有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。另外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的病发中发挥一定作用[]。

特应性皮炎确切病发机制尚不清楚。一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），构成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。特应性皮炎的异常免疫反应触及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调理性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。另外，角质构成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的产生和发展[]。

2、临床表现

特应性皮炎的临床表现多种多样，最基本的特点是皮肤干燥、慢性湿疹样皮炎和剧烈瘙痒。本病绝大多数初发于婴幼儿期，部份可发生于儿童和成人期。根据不同年龄段的表现，分为婴儿期、儿童期和青年与成人期三个阶段。

婴儿期(出身至2岁):表现为婴儿湿疹，多散布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出。

儿童期(2～12岁):多由婴儿期演化而来，也可不经过婴儿期而产生。多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹常常干燥肥厚，有明显苔藓样变。

青年与成人期(12岁以上):皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要产生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、脸部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎伤害，部份患者也可表现为痒疹样皮疹。

特应性皮炎患者有一些有助于疾病诊断的特点性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、眼睑湿疹、手部湿疹、乳头湿疹、盘状湿疹、汗疱疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、眶周黑晕、苍白脸、颈前皱褶、鼻下和耳根皱褶处湿疹、皮肤白色划痕症、出汗时瘙痒、对羊毛敏感等。另外，部份患者还同时有其他特应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎，部份患者有明显的异种蛋白过敏，如对部份食品蛋白(肉、蛋、奶、坚果等)或吸入物(粉尘螨、屋尘螨等)过敏。这些特点对特应性疾病的诊断都有重要价值。

约40%～80%的患者有家族过敏史，如家族成员中有特应性皮炎、过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等。家族史的询问对特应性皮炎的诊断非常重要。部份患者特别是重度特应性皮炎可有血清总IgE升高，约40%～60%患者有外周血嗜酸性粒细胞升高，嗜酸性粒细胞升高常常与疾病的活动度相干，疾病活动期升高，经有效医治可迅速恢复正常。

根据是不是合并其他过敏性疾病，可将特应性皮炎分为单纯型和混合型，前者仅表现为皮炎，后者还合并过敏性哮喘、过敏性鼻炎和过敏性结膜炎等。单纯型又分为内源型和外源型，外源型患者有血清总IgE水平升高、特异性IgE水平升高和外周血嗜酸性粒细胞升高，而内源型上述变化不明显或缺如。内源型特应性皮炎容易漏诊，应引发重视。

3、特应性皮炎的诊断和严重性评估

如果患者表现为慢性对称性湿疹样皮炎，应当怀疑有没有特应性皮炎的可能，建议检测外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、吸入过敏原、食入过敏原及斑贴实验。特应性皮炎的诊断应综合病史、临床表现、家族史和实验室检查各方面证据斟酌。特应性皮炎是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外经常使用的诊断标准包括Hanifin和Rajka标准[7]、Williams标准[8]，我国的康克非[9]等也曾提出过诊断标准。综合分析，Williams诊断标准简单易行，且特异性和敏感性与Hanifin和Rajka标准类似，适用于我国目前的临床实践需要，故本指南推荐使用。

特应性皮炎Williams诊断标准[8]：

主要标准：皮肤瘙痒

次要标准：

①屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）

②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）

③近年来全身皮肤干燥史

④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）

⑤2岁前病发（适用于4岁以上患者）

肯定诊断：主要标准+3条或3条以上次要标准。

特应性皮炎有典型表现者诊断其实不困难，但临床上有部份患者表现不典型，勿轻易排除特应性皮炎的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长时间随访。

特应性皮炎的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、非特应性湿疹、单纯糠疹、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、Wiskott-Aldrick综合征、特应性皮炎样移植物抗宿主病等。

特应性皮炎严重度的评价方法较多，经常使用的有特应性皮炎评分(SCORAD)、湿疹面积和严重程度指数评分(EASI)、研究者整体评分法(IGA)、瘙痒程度视觉摹拟尺评分(VAS)等。临床上也可采用简单易行的指标进行判断，如：轻度为皮疹面积小于5%；中度为5%～10%，或皮疹反复发作；重度为皮损超过10%体表面积，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。疾病严重度评估可作为制定医治方案的根据。

4、医治

特应性皮炎是慢性复发性疾病，医治的目的是减缓或消除临床症状，消除引发和(或)加重因素，减少和预防复发，提高患者的生活质量。正规和良好的医治可使特应性皮炎的症状完全消弱或显著改良，患者可享受正常生活。

(1)患者教育：患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。医生和患者应建立起长时间和良好的医患关系，相互配合，以取得尽量好的疗效。患者亵服以纯棉、宽松为好；应避免剧烈搔抓和磨擦；注意保持适合的环境温度、湿度，尽可能减少生活环境中的变应原，如应勤换衣物和床单、不养宠物、不铺地毯、少养花草等；避免饮酒和辛辣食品，避免食入致敏食品，视察进食蛋白性食品后有没有皮炎和瘙痒加重。医生还应向患者解释药物使用的方法、可期望疗效和可能的副作用，并提示患者定期复诊等。良好的患者教育可明显提高疗效[10]。

(2)基础医治

1.沐浴：基础皮肤护理对特应性皮炎的医治非常重要，沐浴有助于清除或减少表皮污垢和微生物，在适合的水温(32～40℃)下沐浴，逐日1次或两日1次，每次10～15min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近表皮正常生理(pH约为6)。皮肤明显干燥者应适当减少清洁用品的使用次数，尽可能选择不含香料的清洁用品。沐浴结束擦干皮肤后即刻外用保湿剂、润肤剂[11]。

2.恢复和保持皮肤屏障功能：外用润肤剂是特应性皮炎的基础医治，有助于恢复皮肤屏障功能[]。润肤剂不但能阻挠水份蒸发，还能修复受损的皮肤，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度[15]。逐日最少使用2次亲水性基质的润肤剂，沐浴后应当立即使用保湿剂、润肤剂，建议患者选用适合自己的润肤剂[16]。

(3)外用药物医治

1.糖皮质激素：局部外用糖皮质激素（以下简称激素）是特应性皮炎的一线疗法。外用激素种类多，经济、方便，疗效肯定，但应在医生指点下进行。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。外用激素强度一般可分为4级[17]，如氢化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素，卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。一般初治时应选用强度足够的制剂(强效或超强效)，以求在数天内迅速控制炎症，一般为逐日2次用药，炎症控制后逐步过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂；脸部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免长时间使用强效激素。激素香波或酊剂可用于头皮。儿童患者尽可能选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包，并逐步减少激素使用次数和用量[18]。急性期病情控制后应逐步过渡到保持医治，即每周使用2～3次，能有效减少复发[19]。长时间大面积使用激素应当注意皮肤和系统不良反应。

由于部份患者对外用糖皮质激素心存顾虑，乃至谢绝使用。医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调剂药物等，应当让患者了解外用药的皮肤吸收非常少(一般为1%～2%)，系统吸收更少，这可使患者消除顾虑，提高医治的允从性。

2.钙调神经磷酸酶抑制剂：此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎[20]，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度。0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合运用或序贯使用，这类药物也是保持医治的较好选择，可每周使用2～3次[21]，以减少病情的复发。不良反应主要为局部炙烤和刺激感，可随着用药次数增多而逐渐消失。

3.外用抗微生物制剂：由于细菌、真菌定植或继发感染可引发或加重病情，对较重患者特别有渗出的皮损，系统或外用抗菌素有利于病情控制，用药以1～2周为好，应避免长时间使用。如疑似或确诊有病毒感染，则应使用抗病毒制剂。

4.其他外用药：氧化锌油(糊）剂、黑豆馏油软膏等对特应性皮炎也有效，生理氯化钠溶液、1%～3%硼酸溶液及其他湿敷药物对特应性皮炎急性期的渗出有较好疗效，多塞平乳膏和部份非甾体抗炎药物具有止痒作用。

(4)系统医治

1.抗组胺药和抗炎症介质药物：对瘙痒明显或伴随睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等合并症的患者，可选用第一代或第二代抗组胺药，其中第一代抗组胺药由于可通过血脑屏障有助于患者改良瘙痒和睡眠。其他抗过敏和抗炎药物包括血栓素A2抑制剂、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂等。

2.系统抗感染药物：对病情严重(特别是有渗出者)或已证实有继发细菌感染的患者，可短时间(1周左右)给予系统抗感染药物，可选用红霉素族、四环素族或喹诺酮类抗菌素，尽可能少用易致过敏的抗菌药物如青霉素类、磺胺类等。合并疱疹病毒感染时，可加用相应抗病毒药物。

3.糖皮质激素：原则上尽可能不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的患者可短时间运用，病情好转后应及时减量，直至停药，对较固执病例，可将激素逐步过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长时间运用激素，以避免激素的副作用，病情控制后减量勿过快，减药或停药过快可致使病情反跳。

4.免疫抑制剂：适用于病情严重且常规疗法不容易控制的患者，以环孢素运用最多，起始剂量2.5～3.5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5mg·kg-1·d-1[22]，病情控制后可渐减少至最小量保持[23]。环孢素起效较快，一般在医治6～8周可使患者疾病严重程度减轻55%[24]，但停药后病情易反复[25]。用药期间应监测血压和肾功能，如能监测血药浓度更好，用药期间建议不同时进行光疗。甲氨蝶呤为经常使用免疫抑制剂，方法为每周10～15mg，可顿服，也可分2次服用。硫唑嘌呤逐日50～mg，可先从小剂量开始，用药期间周密监测血象，若有贫血和白细胞减少，应立即停药。运用免疫抑制剂时必须注意适应证和忌讳证，并且应密切监测不良反应。

5.其他：甘草酸制剂、钙剂和益生菌可作为辅助医治。生物制剂可用于病情严重且常规医治无效的患者。

(5)中医中药：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。在中医中药医治中也应注意药物的不良反应。

(6)紫外线疗法：紫外线是医治特应性皮炎的有效方法，窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1安全有效，因此使用最多，也可用传统的光化学疗法(PUVA)，但要注意副作用。光疗后应注意使用润肤剂。6岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。

(7)特应性皮炎医治中的医患配合与注意事项：在特应性皮炎的诊疗进程中，应当十分注意医患配合，应建立起良好的医患关系。医生应注意患者(包括患者家属)教育，在首次接诊患者时，应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，肯定医治方案，力争在短期内控制疾病；在随后的随访中医生应当仔细视察患者的病情变化，及时调剂医治方案。患者应当积极配合医生的医治，并在“衣、食、住、行、洗”各方面注意防护，尽可能避免接触引发疾病加重的因素，应定期复诊和长时间随访，学会视察病情变化，及时向医生反馈，不随便停药或减药。如果遇到疗效不佳或病情加重的情况，医生应及时分析缘由，采取针对性措施，经数次调剂方案依然无效者应及时请上级医生会诊，以避免延误病情。病情减缓后要进行保持医治，可每周2～3次外用激素或钙调磷酸酶抑制剂。由于诊断和医治手段愈来愈进步，许多特应性皮炎患者能够得到及时和正确的诊治，绝大多数患者能够取得良好控制。

转自：CSDCMA资讯平台