小讲课糖皮质激素在皮肤科的应用

糖皮质激素是天使？还是魔鬼？在临床上，作为一名皮肤科医生，怎样合理使用糖皮质激素类药物呢？昨日下午18:30，黄莺教授给大家分享了她多年的临床经验及体会——《糖皮质激素在皮肤科的应用》。

一、疗程的分类

短程疗法：使用时间小于1个月，适用于药疹、急性接触性皮炎、带状疱疹等疾病。

中程疗法：使用时间大于1个月，小于3个月。

长程疗法：使用时间在半年或者1年以上，甚至更长时间，适用于病程较长或累及多器官的疾病，如SLE、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮等。

冲击疗法：适用于危重病人的抢救，突然停药不会引起肾上腺皮质不全，如过敏性休克、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、重症多形性红斑药疹等。但肾功能不全、应用抗凝治疗、电解质紊乱、严重心脏疾病时慎用或禁用。

局部封闭疗法：适用于斑秃、瘢痕疙瘩等疾病。常用醋酸强的松龙混悬液与普鲁卡因稀释后皮损内注射，每周或隔周一次，共5次。不能过多注射。再次注射时，需间隔3个月以上时间。

二、糖皮质激素的给药方式

口服

肌注：适用于恶心、呕吐患者，但药物的吸收、代谢因人而异。

静滴或静推：适用于病情重，不能口服者。

皮损内注射

三、糖皮质激素的用量

1、治疗阶段

所需糖皮质激素剂量的大小主要依据疾病的轻重程度。轻-中等度病情用20-40mg/d（小剂量）；中-重度病情用40-50mg/d（中等剂量）；暴发型或危重病情用80-mg/d，甚至更大剂量（大剂量）。

?给药的总原则：早期足量。如不能控制病情时及时增加原来剂量的40%的用量。若三天后仍无明显改善应及时递加剂量，直到完全控制皮损。

给药的时间：根据人体生理激素分泌高峰在早晨6-8点，所以早上8点餐后服用激素对下视丘、垂体、肾上腺轴的影响及肾上腺皮质功能抑制最小；下午4点是人体生理激素分泌最低谷，可在此时给予补充。

糖皮质激素减量的一般原则：首剂量越大，开始减药的幅度愈大，愈接近维持量则减药的幅度越小。一般在症状和皮疹控制后1-2周开始减量。

在减量过程中，应密切观察病情变化，一旦有新发皮损或症状加重，则应暂缓减药；若观察后仍有多数先发皮疹，则应及早增加用量或加用协同作用，可增强糖皮质激素作用的药物同时治疗。一般来说，减量失败时，控制复发皮疹剂量控制初发皮损剂量。

2.维持阶段

维持量的大小应根据病情需要制定。病情稳定虚应用维持量，视病情大约是7.5-5mg/d。为减少糖皮质激素的副作用，小于30mg/d剂量的激素可每日晨起8时一次性顿服；或二日总量隔日起8时一次性顿服，以减少对下视丘、垂体、肾上腺轴的影响。

四、注意事项

可能给予早日减量；

采用科学的给药方法和给药时间；

必要时可与免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤多苷片）合用；

用药前常规检查胸部、乙肝标志物，排除结核病、乙肝；

定期复查血、尿常规，预防感染或血糖升高；

预防高血压及白内障的产生；

皮肌炎患者不宜使用含氟的激素，常用的含氟激素有：地塞米松、倍他米松、阿赛松；

储钠排钾，血压升高，饮食为“高蛋白，低盐饮食，适量补钾”。储钠排钾作用从强到弱依次为氢化可的松强的松甲基强的松龙地塞米松。

五、皮肤科应用糖皮质激素的适应症

1、病情严重威胁患者生命，需要长期治疗者：如系统性红斑狼疮、天疱疮、大疱性类天疱疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。

2、某些病情较重的急性自限性皮肤病：如重症多形性红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、急性放射性皮炎、带状疱疹等。

3、急性并危及生命的皮肤病：如过敏性休克、急性荨麻疹、多发性蜂螫伤等。

4、皮损广泛而严重的皮肤病：如急性接触性皮炎等。

六、临床常用糖皮质激素类药物的特点

1、氢化可的松（皮质醇）

临床常用mg-mgivgtt，对中枢神经抑制或肝功能不全者慎用。

2、强的松（泼尼松、去氢可的松）

有保钠排钾作用，但小于可的松，抗炎和抗过敏作用较强，副作用较少，口服。

3、强的松龙（泼尼松龙，去氢氢化可的松）

本品作用等于强的松。临床多用醋酸强的松龙混悬液做局部注射，即局部封闭疗法。

4、甲基强的松龙甲基强的松龙混悬液可供肌肉、关节腔内注射。它的琥珀酸钠制剂为水溶性，可供静滴或肌注。

5、地塞米松（氟美松）

它的抗炎作用和控制皮肤过敏作用大于强的松，给药途径有口服、肌肉注射、静滴。抢救病人时可代替氢化可的松，特别是有中枢神经抑制和肝功能不全者更为适用。

6、倍他米松

作用等于地塞米松、唯有抗炎作用大于地塞米松，大于强的松，副作用较地塞米松小。目前以外用制剂在临床的运用较广。

7、阿赛松

单剂量4mg/片，相当于强的松5mg，是地塞米松的换代产品，作用较地塞米松强，副作用较地塞米松小。

七、糖皮质激素类药物剂量换算

氢化可的松mg=25mg的强的松，5mg强的松=0.75mg地塞米松，甲强龙40mg=50mg强的松=mg的氢化可的松，阿赛松40mg=5mg的强的松。

八、糖皮质激素的副作用

1、满月脸、想信息肥胖、皮肤变薄、萎缩纹、肌无力、低血钾、浮肿、高血压、糖尿病、痤疮、多毛等。采用低盐、高蛋白饮食、口服氯化钾可减轻症状。停药后数月内可恢复正常。

2、类固醇性糖尿病

不仅引起类固醇性糖尿病，并且可使原有糖尿病恶化，隐形糖尿病转变为显性。

3、并发和加重感染

机体防御机能降低，易并发细菌、真菌或病毒感染。

4、诱发和加重溃疡病

5、诱发精神症状：失眠、欣快、激动、幻觉，甚至精神病。临床给予安定治疗。

6、妨碍伤口愈合、皮肤变薄脆弱、皮下出血、瘀点、瘀斑。

7、影响内分泌，导致月经失调，抑制儿童生长。

8、电解质紊乱：高钠低钾、低钾性肌无力、高血压、无菌性坏死。

9、心脏停搏、心律不齐、颅内升压、假性脑肿瘤、癫痫发作、眩晕。

八、糖皮质激素应用禁忌症

严重精神病患者；

柯兴氏综合征患者；

抗菌药物已不能控制的细菌、真菌等感染性疾病患者；

骨质疏松，已有明显临床症状患者；

中等度以上的糖尿病患者；

严重高血压患者；

妊娠早期和产褥期妇女。

九、糖皮质激素应用的误区

1、滥用冲击疗法；

2、非自身免疫性、慢性皮肤病用激素治疗；

3、重视皮肤损害，忽视系统表现；

4、治疗“自身抗体”；

5、抗生素“保驾”。

注：转载请注明出处。

听完本周的小讲课，大家是否还意犹未尽呢？让我们一起期待下一期的精彩演讲吧。

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