病例分析ANCA和抗GBM抗体双阳

病例简介

患者男性，63岁，主因「双踝水肿伴尿中泡沫增多2月」入院。

患者入院前2月无明显诱因出现双踝水肿，伴尿中泡沫增多，恶心、納差，尿量减少（具体不详），无颜面水肿，无肉眼血尿，无低热、咯血，无光过敏、口腔溃疡，无关节肌肉疼痛等，医院查血常规：红细胞3.21*/l、血红蛋白98g/l；尿常规：蛋白3+、潜血3+，红细胞/ul；肾功能：肌酐.2umol/l、尿素16.26mmol/l，给予「黄葵胶囊、至灵胶囊、包醛氧淀粉」口服后双踝水肿稍减轻，但仍有納差，泡沫尿。

入院前1月医院肾脏内科查血常规：红细胞3.32*/l、血红蛋白g/l；肾功能：肌酐.2umol/l、尿素29.27mmol/l、钾6.98mmol/l；血沉mm/h；血P-ANCA和MPO阳性，MPO滴度RU/ml；抗GBM抗体阳性；24小时尿蛋白定量3.86g，予以肾康注射液保肾，利尿降钾，纠正贫血等对症治疗，同时行肾穿刺检查结果为：符合ANCA相关性血管炎肾损害，免疫荧光IgG（+）沿毛细血管袢呈线样沉积，考虑ANCA相关性血管炎，给予注射用甲泼尼龙80mg静点*4d，甲泼尼龙mg静点*3d，环磷酰胺0.4g静点*1d，后复查血常规：血红蛋白93g/l；生化：肌酐.7umol/l、尿素29.88mmol/l、磷2.81mmol/l、白蛋白22.3g/l；尿常规：蛋白3+、潜血3+，红细胞/ul，开始血液透析治疗，后患者出现咯血，量约10ml，建议血浆置换治疗，患者拒绝后出院，为进一步治疗入我院。

入院后诊治情况入院后查：

血常规：

红细胞2.57*/l、血红蛋白78g/l；

生化：

肌酐umol/l、尿素31.4mmol/l、尿酸umol/l、总胆固醇6.04mmol/l、低密度胆固醇3.97mmol/l、乳酸脱氢酶U/l、白蛋白21g/l；

免疫全项：

IgE↑IU/ml、CRP1.98↑mg/dl，抗核抗体阳性1:（均质型），ANCA-P型-IIF阳性，抗MPO-ELISA.48RU/ml；

血沉57mm/h；

PTH.8pg/ml；

尿常规：

蛋白3+、潜血3+，红细胞33/HP；

相差镜检：

红细胞.5/ul，红细胞34.45/HP；

尿ACRmg/dl；

尿ANGL.0ng/ml；

肿瘤标记物、游离甲功、传染病相关化验均未见异常；

腹部彩超：

肝静脉轻度扩张（考虑肝淤血），胆、胰、脾未见明显异常，双肾弥漫性病变，右肾囊肿，腹水（少量）。

ANCA和抗GBM抗体双阳性在急进性肾小球肾炎（RPGN）患者中同时有抗GBM抗体、ANCA双阳性（以P-ANCA阳性多见）越来越多，血清抗GBM抗体与ANCA双阳性的急进性肾小球肾炎称为Ⅳ新月体肾炎[1]。以中老年女性为主，多表现为肾功能不全，少尿及无尿、肉眼血尿发生率高。目前抗GBM抗体、ANCA双阳性病例普遍被接受的发病机制：ANCA能间接引起活性氧产生和蛋白酶解增加，改变GBM六聚体结构从而使隐蔽抗原表位暴露，诱导抗GBM抗体形成[2]。抗GBM抗体与ANCA不属同源性抗体，二者在发病机制中谁是主导者或怎样协同发挥作用尚不明确。刘娜等[3]研究表明，抗GBM阳性伴ANCA阳性者肾脏病理多表现为新月体肾炎，免疫荧光特征性改变为不典型IgG、C3呈颗粒状沿GBM线样沉积。本病例临床表现为RPGN，排除继发性RPGN；血清ANCA及抗GBM抗体均呈阳性；肾病理提示符合ANCA相关性血管炎肾损害，免疫荧光IgG（+）沿毛细血管袢呈线样沉积。由于无抗GBM病典型的IgG/C3沿毛细血管线条状沉积，不能确定抗GBM抗体与新月体形成之间的相关性，患者新月体的形成和ANCA相关性更大。医院未行血浆置换，经激素冲击及环磷酰胺治疗后抗GBM抗体很快转阴，MPO-ANCA仍阳性，故考虑ANCA相关性肾炎占主导地位。有研究指出抗GBM抗体浓度与ANCA的滴度及病情发展呈负相关，两者同时阳性时，ANCA滴度较高抗GBM抗体通常较低，肾脏改变相对较轻，肾功能恢复可能性大；ANCA滴度较低或转阴者抗GBM抗体较高，临床经过似Goodpasture综合征，病情危重、预后较差[4]。结合该病例，回顾年KDIGO指南关于ANCA相关血管炎诊治重点提示[5]：（1）对于临床表现符合小血管炎且血清MPO-ANCA或PR3-ANCA阳性患者，特别是快速进展的患者，不要因等待肾活检或肾活检报告而延迟免疫制剂治疗。（2）ANCA持续阳性、ANCA滴度升高和ANCA由阴性转为阳性，对今后疾病复发只有中等预测价值，不应用于指导治疗。（3）对于肾功能显著下降或急剧下降的患者（SCrμmol/l),优先考虑环磷酰胺联合糖皮质激素作为诱导治疗方案，也可考虑利妥昔单抗联合环磷酰胺治疗。（4）对于同时患有ANCA相关血管炎和抗GBM抗体综合征的患者，增加血浆置换治疗。（5）移植应延迟至到临床缓解至少6个月。ANCA持续阳性不应延迟移植。患者目前抗GBM抗体已转阴，后续依据ANCA相关性血管炎治疗原则予以激素和环磷酰胺治疗。?本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划

静姝投稿

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