pcp，哪里跑医治预防少不了一页手

上一期，我们了解了PCP的病原学及诊断相干知识，今天我们来看看如何医治和预防PCP吧！

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肺胞子菌病的诊断和医治（2）

4、医治

1.一般医治

PCP患者多合并免疫功能低下，因此加强支持医治及恢复患者的免疫功能是必要的。具体方案不作赘述。

2.病因医治

复方新诺明（甲氧苄啶（TMP）与磺胺甲恶唑（SMX）的复方制剂）是医治PCP的首选。Uptodate建议的具体医治方案以下：

药物剂量：TMP逐日mg/kg,，SMX逐日75-mg/kg分3或4次口服（肾功能受损者需要进行剂量调剂）。

疗程：非HIV患者推荐疗程为14天，若存在严重免疫抑制、菌量较大、临床改良较缓慢等情况可适当延长医治时间。

其实在PCP的医治方面，非HIV患者相较于艾滋病患者来讲缺少许多的临床证据支持，因此许多问题并未明确。

其中之一就是激素的使用问题。对HIV患者来讲，激素存在明确的使用指征：

Pa02（不吸氧）70mmHg，和/或

肺泡动脉(A-a)氧分压差≥35mmHg，和/或

存在低氧血症的证据（如不吸氧SpO%）。

建议方案为21天的口服医治：泼尼松40mgbid×5d，40mgqd×5d，20mgqd×11d。（也可甲强龙静点，剂量为上述泼尼松的75%）

虽然临床上有许多医生对非HIV患者的PCP激素使用指征的掌控与HIV患者相同，但是到现在为止依然没有数据支持对非HIV患者的PCP使用激素可以提高远期预后、下降死亡率。反而真相是，非HIV患者PCP的情况比艾滋PCP患者的情况要复杂多，比如非艾的中重度患者常常合并其他感染如真菌，致使后果是使用激素后短时间改良血氧，但是远期可能是提高死亡率。所以对非HIV患者使用激素要慎之又慎。

看到这儿您可能会问：

-如果不能通过病原学确诊什么时候开始经验性医治？

-如果患者对磺胺过敏怎么办？

-什么时候要开始二线乃至三线医治？

-在我国可以快速取得的二线药物有哪些呢？

-如何判断医治的有效性？

不着急，我们继续往下看。

临床情况常常复杂多变，大多数情况下乃至来不及等到病原学确诊，患者的病情已进一步恶化。虽然关于PCP的经验性医治是不是能真正下降死亡率依然存在一定争议，如果临床表现和影象学表现高度支持PCP，即便在未确诊的条件下，一般推荐开始经验性医治。具体指征为：免疫抑制状态；近期出现的呼吸困难，干咳、「吸不足气」感、听诊双中下肺为主的细湿罗音；影象学为双侧肺泡渗出影。医治方案同上。

磺胺过敏如果只有皮疹而没有系统受累者可以采取TMP-SMX小儿混悬液（TMP8mg/mL,SMX40mg/mL）脱敏医治：第一天1.25mlqd，第二天1.25mlbid；第三天1.25mltid；第四天2.5mlbid；第五天2.5mltid；第六天TMP-SMX一片。然后逐步增量到正常医治剂量。

如果在用TMP-SMX医治进程中产生严重致命性不良反应如StevenJohnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、高钾血症时，需停药，使用二线药物替换医治。

在医治开始的天内在不使用激素时，患者的病情有时会表现为恶化，但这其实不说明医治无效，应首先排除同时合并的其他感染或非感染的临床情况。天以后若呼吸、氧合情况等仍无改良，应斟酌将磺胺的给药方式从口服改成静脉，若静脉医治仍无效，应当换二线药物静脉医治。

遗憾的是我国现有的能够快速取得的二线药物只有克林霉素，用法为mgiv.q8h或mgiv.q6h。有病例报导卡泊芬净也可以用于补救医治，因此卡泊芬净在我国也作为2（3）线药物用于PCP的医治。具体用法为首日70mgiv.负荷剂量，序贯医治。另外，抗疟药伯氨喹（用法：基础用量）和抗麻风药氨苯砜（用法：)也是可以获得的，但是比较困难。在我国的2三线城市，除非正好是疫区，否则取得这两种药物几近是不可能的。

说完医治，我们再来谈谈预防的问题，毕竟「上治疗未病」。哪些情况下需要当心「服侍」着，避免PCP来袭呢？

5、预防

1.预防指征

需要≥20mg泼尼松医治（或其他糖皮质激素等效剂量）1月以上，并且存在免疫抑制性疾病或COPD；

造血干细胞移植和实质脏器器官移植受体；

急性淋巴细胞白血病；

接受某些免疫抑制或抗肿瘤药物医治，如阿伦单抗、TNF-α抑制剂、替莫唑胺、氟达拉滨联合克拉屈滨等；

对结缔组织病患者，一般在长时间大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂尤其是细胞毒性药物（如环磷酰胺）医治时会给予PCP的预防。

2.预防方案

一线药物：复方新诺明（TMP-SMX）；

方案：体重≥60kg者,逐日2片,体重60kg者,逐日l片。或逐日TMP5mg/kg、SMX25mg/kg，2次口服，每周3日。（肾功能受损者剂量需调剂）；

停用指征：对非HIV人群，免疫抑制危险因素去除后可停用，有专家建议也将CD4+细胞计数（/mL延续6个月以上）作为停用指征。

参考资料：

1.刘正印.肺胞子菌肺炎[会议论文]-9.

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